Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenfehldosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand stabilisiert
Wichtige BegleitumständePatient mehrfach verlegt. Auftreten von √úbertragungsfehler in der Medikation. Multimorbider Patient.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aufnahme eines √§lteren multimorbiden Patienten √ľber die Notaufnahme. Dabei kommt es zur fehlerhaften Erfassung und Verordnung des eingenommenen Chemotherapeutikums, trotz Vorliegen eines haus√§rztlichen Medikamentenplans. Die fehlerhafte Dosierung zieht sich durch mehrere Re- Aufnahmen und f√§llt erst nach einem l√§ngeren Zeitraum auf, als ein unerw√ľnschtes Ereignis auftritt, welches mit der Medikamenten Dosierung in Verbindung gebracht wird.Schlagwörter
Intensivmedizin
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Innere sonstige (Rheumatologie etc.)
Notaufnahme
Chirurgie
Unfallchirurgie
Allgemeinchirurige
Orthopädie
Andere
Krankenhaus
Intensivstation
Normalstation
nicht stationärer Bereich
Niedergelassene
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Wechselwirkungen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Chemotherapie
Lunge / Atemwege
Pneumonie
Herz / Gefäße / Kreislauf
Tachykardie /-arrhythmie
Dokumentation
Anamnese
√úbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zumindest im Verlegungsbericht der Intensivstation war der initiale Fehler ausgeräumt. Leider kam es aber im Verlauf zur Übernahme des ersten Eintragungsfehlers. Es wurde nicht der Medikamentenplan im Verlegungsbericht verwendet (vielleicht zum Zeitpunkt der Übernahme noch nicht vorliegend?).
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unvollst√§ndige Eintragung der Hausmedikation bei Patientenaufnahme (Dosierung fehlt). Seltener Kontakt zu dieser Art von Medikament. Kopieren von Medikamentenlisten aus einem Vordokument, ohne weitere Pr√ľfung. √úbernahme der Medikation durch den weiter behandelnden Arzt aus dem Entlassbericht des Krankenhauses, ohne Pr√ľfung der Dosis√§nderung. Kognitive Beeintr√§chtigung des Patienten, der die Medikation im Krankenhaus nicht hinterfragt. Selbstberuhigung des Angeh√∂rigen, dem die fehlerhafte Dosierung des Medikaments auff√§llt, der sich dies aber mit einer fehlerhaften Begr√ľndung erkl√§rt.
Eigener Ratschlag Bei Neuaufnahmen nach M√∂glichkeit Vormedikation von einem vorliegenden Medikamentenplan erfassen. Auch in Stresssituation in der Notaufnahmen sp√§tere √úberpr√ľfung der Vormedikation und Vergleich mit der aktuellen Medikation auf Unstimmigkeiten z.B. bei erneuter Verlegung/ auf Normalstation.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikationsfehler geh√∂ren zu den h√§ufigsten Fehlern im Gesundheitswesen. Neben Medikamentenfehlgaben (welche durch die Durchf√ľhrung der 6-R-Regel enttarnt werden k√∂nnen) nehmen auch Verordnungsfehler einen gro√üen Stellenwert ein. In diesem Fall kam es zu einer fehlerhaften Erfassung und Verordnung eines Medikamentes, welche sich √ľber mehrere Verlegungen und Aufnahmen hinweg gezogen hat. Nicht nur in der Klinik, sondern auch in der haus√§rztlichen Betreuung wurde die Fehlverordnung nicht bemerkt. Die Erfahrung zeigt, dass es immer mehrere Faktoren ben√∂tigt, um einen Verordnungsfehler zu beg√ľnstigen. Neben dem Arbeitsumfeld (hohe Arbeitsbelastung, laute Arbeitsumgebung, Personalbesetzung) tragen auch der Teamfaktor (gekl√§rte Verantwortlichkeit, Kommunikation) und individuellen Faktoren (Unwohlsein, Stress, M√ľdigkeit) zur Fehlerentstehung bei. Ebenfalls zeigt die Erfahrung, dass das Risiko der Entstehung eines Verordnungsfehlers an folgenden Schnittstellen besonders beg√ľnstigt wird: Bei der Aufnahme, Verlegung und Entlassung in/aus der Klinik, √úbertragung auf neue Kurvenbl√§tter (w√§hrend dem Aufenthalt). Im Arbeitsalltag ist uns oftmals nicht bewusst, dass eine Medikamentenverordnung eine hoch Risiko behaftete Ma√ünahme ist. Aus diesem Grund sollte jede Verordnung noch einmal √ľberpr√ľft werden. Auch der Patient/seine Angeh√∂rigen haben sich zu der Verordnung nicht ge√§u√üert. Es wurde so hingenommen. Einer der Gr√ľnde hierf√ľr liegt oftmals darin, dass den Behandlungsteams blind vertraut wird und/oder man sich nicht traut nachzufragen, aus den unterschiedlichsten Gr√ľnden. Schon bei der Aufnahme sollte den Patienten/Angeh√∂rigen vermittelt werden, dass sie jederzeit zu alle Belangen Fragen stellen k√∂nnen. Auch dies stellt ein Hilfsmittel zur Enttarnung von Fehlern dar.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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