Ereignisbericht lesen |
V.a. Aspiration bei Patient mit Larynxmaske | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient Zustand nach Extremitätenverletzung. Am Tag des Ereignisses, Entfernung des Nahtmaterials durch den Chirurgen. Daraufhin entlehrte sich eitriges Sekret aus der Wunde. Kurze Zeit später bekommt Patient etwas zu essen, danach Entscheidng zum Revisionseingriff (Eingrifflänge voraussichtlich 15 - 20 Minuten) Prämedikation des Patienten mit Hinweis auf die Nüchternheit und 6 Stunden Frist. Narkoseeinleitung > 6 h nach der letzten Nahrungsaufnahme problemlose LaMa, niedrige Beatmungsdrücke, während der OP Verschlechterung der Beatmungssituation, gelblich Braunes Sekret im Beatmungsfilter. Sofortiges Entfernen der LaMa, Absaugung, Narkosevertiefung, Intubation, endobronchiales Absaugen, postoperativ intubiert beatmet auf Intensiv verlegt. Bronchoskopie, Röntgen Thorax o.B. Extubation auf Intensiv | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Aspiration |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
schnelles Erkennen der Situation, schnelle Reaktion, richtige Maßnahmen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehleinschätzung durch den chirurgischen Assistenten, mangelnde exakte Planung -->Patient essen lassen | |||
Eigener Ratschlag | ||||