Ereignisbericht lesen

    



 Zahnschaden nach IntubationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeIn der Abteilung ist es üblich, dass zur Intubationserleichterung eine zusätzliche Patientendecke im Saal ist, um den Hinterkopf gegebenenfalls zur Intubationserleichterung erhöht lagern zu können, falls dies die Sicht auf die Glottis erleichtert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die oben beschriebene Unterlage ist nicht im OP. Nach Anästhesieeinleitung und Relaxierung stellt sich ein Intubationssitus mit eingeschränkter Einsicht auf den Glottisbereich. Nur bei deutlich angehobener Kopflagerung und optimiertem Druck auf den Larynxbereich durch die Anästhesiepflegekraft ist eine ausreichende Sicht gegeben. In dem Moment, als die Sicht optimal ist, greift der Anästhesist zum angereichten Tubus. Dadurch hängt der Kopf für einen Moment frei von der Unterlage - am Laryngoskop. Es kommt zu einem plötzlichen Verrutschen des Laryngoskops - verbunden mit einem kurzen stoßartigen Zahnkontakt. Ein kariös vorgeschädigter Zahn wird durch diesen plötzlichen Schlag gelockert.Schlagwörter
peripher
Einleitung
Intubation
Patientenverletzung / Gefährdung
Zahnstatus
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Eine optimale Sicht auf die Glottis wurde durch geeignete Druck- und Lagerungsmanöver gefunden, so dass die Intubation gelang.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Geeignetes Lagerungsmaterial fehlte
Eigener Ratschlag "Bei schwierigen Intubationen optimale Lagerung durch Hilfsmittel ""erzwingen"" - damit immer genug Hände frei bleiben"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Gerade bei einer schwierigen Intubation bedeutet die optimale Lagerung mit geeigneten Hilfsmitteln eine enorme Erleichterung und erhöht somit die Patientensicherheit.
Eine Möglichkeit könnten große und kleine Lagerungskissen sein,welche in jeder Einleitung gelagert werden .
So wäre die Pflegekraft nicht mit der Lagerung des Kopfes gebunden,sondern hätte die Hände für andere Maßnahmen frei.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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