Ereignisbericht lesen

    



 NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger LaufrateRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEinige Male konnten RR-Schwankungen beim Wechsel eines "einfachen" Na-Cl-Perfusors beobachtet werden. Im Nachhinein stellte man fest, dass es der Nacl-Perfusor am Katecholaminschenkel war.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Am Katecholaminschenkel des zentralen Venenkatheters wird bei einer niedrigen Laufrate(<3 ml/h) eine pumpengesteuerte Spritze mit NaCl 0,9% oder G 5% zum Offenhalten kontinuierlich mit einer Laufrate von 3 ml/h zusätzlich infundiert. Es hat sich etabliert zusätzlich zur Beschriftung mit einem üblichen (weißen) "NaCl 0,9%-Kleber" die Spritze optisch so zu gestalten, dass es eindeutig ersichtlich ist, dass diese am Katecholaminschenkel angeschlossen ist. Dies ist besonders wichtig wenn die Spritze gewechselt werden muss. Dabei ist so vorzugehen wie beim Wechsel einer Spritze mit Katecholaminen. Ohne entsprechende Kenntlichmachung der am Katecholaminschenkel laufenden Spritze zum Offenhalten kann es leicht passieren, dass die Spritze "einfach so, mal eben schnell" gewechselt wird, wie dies bei Spritzen ohne hämodynamisch wirksamen Substanzen üblich ist. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Informationsfluss
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Erfahrene Kollegen weisen jüngere Kollegen darauf hin.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Wenig sensibles Verhalten bzgl. dieser Problematik.
Eigener Ratschlag Alles, was am Katecholaminschenkel mitläuft muß unmittelbar erkennbar sein!