Ereignisbericht lesen |
Unzureichende Sedoanalgesie bei Lagerung eines neurochirurgischen Patienten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Pat mit intracerebraler Blutung, Optimal Handling. | |||
Wichtige Begleitumstände | Mitarbeiter in Einarbeitung, Diprivanboli mit Perfusor, Lagerung im Rahmen der Körperpflege. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde im Rahmen der Körperpflege gedreht, wie bei der Dienstübergabe besprochen wurde ihm vor dem Drehvorgang zusätzlich Diprivan appliziert. Da er im Optimal Handling achsengerecht gedreht wurde konnte von der Pflegeperson, die den Kopf stabilisierte ein Grimmassieren des Patienten in der Seitenlage beobachtet werden. Im Monitoring zeigte sich ein minimaler Sättigungsabfall - der Patient wurde sofort präoxigeniert sowie ein zusätzlicher Bolus Diprivan appliziert und in Rückenlage gebracht. Der diensthabende Oberarzt wurde sofort verständigt und ein Muskelrelaxanz vorbereitet, da der Patient einen niedrigen Blutdruck trotz Katecholaminsteigerung hatte und noch immer oberflächlich sediert wirkte. Dem Patienten wurde Muskelrelaxanz sowie nochmaliger Diprivanboli appliziert. Dabei zeigte der Diprivanperfusor einen Druckalarm. Patient konnte sofort nach Muskelrelaxanzgabe stabilisiert werden. Bei der Problemquellensuche zeigte sich eine nicht adäquat zugedrehte Diprivanline am Filterventilsystem der Therapieline (womöglich bei Lageveränderung selbst verdreht?). | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Ãœber- Unterdosierung Awareness (intraoperatives Aufwachen) Kopf Kreislaufinstabilit Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Patientenbeobachtung sowie schnelles Erkennen des Grundproblemes, sofortige Präoxigenierung sowie schnelles Vorbereiten des Muskelrelaxanz. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der "Irrglauben" der Diprivanapplikation. | |||
Eigener Ratschlag | Diprivanboli per Hand bevorzugen um eine adäquate Applikation zu "spüren". | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus |
Trotz optimaler Vorbereitung zeigt der Patient Aufwachreaktionen --> Abbruch der Maßnahmen und Ursachenforschung. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Nachdem der Patient trotz Bolusgaben Aufwachreaktionen gezeigt hat, wurde nach dem Grund dafür gesucht, und ein verdrehter 3-Wege-Hahn gefunden. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Ein instabiler Patient soll gedreht werden. Dabei wurden alle Vorsichtsmaßnahmen getroffen, und nachdem der Patient Aufwachreaktionen gezeigt hat, wurde der Vorgang sofort unterbrochen, um den Patienten zu stabilisieren. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Zeitfaktoren · Team- Unterstützung · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht |