Ereignisbericht lesen

    



 Unzureichende Sedoanalgesie bei Lagerung eines neurochirurgischen PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPat mit intracerebraler Blutung, Optimal Handling.
Wichtige BegleitumständeMitarbeiter in Einarbeitung, Diprivanboli mit Perfusor, Lagerung im Rahmen der K√∂rperpflege.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde im Rahmen der K√∂rperpflege gedreht, wie bei der Dienst√ľbergabe besprochen wurde ihm vor dem Drehvorgang zus√§tzlich Diprivan appliziert. Da er im Optimal Handling achsengerecht gedreht wurde konnte von der Pflegeperson, die den Kopf stabilisierte ein Grimmassieren des Patienten in der Seitenlage beobachtet werden. Im Monitoring zeigte sich ein minimaler S√§ttigungsabfall - der Patient wurde sofort pr√§oxigeniert sowie ein zus√§tzlicher Bolus Diprivan appliziert und in R√ľckenlage gebracht. Der diensthabende Oberarzt wurde sofort verst√§ndigt und ein Muskelrelaxanz vorbereitet, da der Patient einen niedrigen Blutdruck trotz Katecholaminsteigerung hatte und noch immer oberfl√§chlich sediert wirkte. Dem Patienten wurde Muskelrelaxanz sowie nochmaliger Diprivanboli appliziert. Dabei zeigte der Diprivanperfusor einen Druckalarm. Patient konnte sofort nach Muskelrelaxanzgabe stabilisiert werden. Bei der Problemquellensuche zeigte sich eine nicht ad√§quat zugedrehte Diprivanline am Filterventilsystem der Therapieline (wom√∂glich bei Lagever√§nderung selbst verdreht?).Schlagwörter
Intensivmedizin
√úber- Unterdosierung
Awareness (intraoperatives Aufwachen)
Kopf
Kreislaufinstabilit
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Patientenbeobachtung sowie schnelles Erkennen des Grundproblemes, sofortige Präoxigenierung sowie schnelles Vorbereiten des Muskelrelaxanz.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der "Irrglauben" der Diprivanapplikation.
Eigener Ratschlag Diprivanboli per Hand bevorzugen um eine ad√§quate Applikation zu "sp√ľren".
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Trotz optimaler Vorbereitung zeigt der Patient Aufwachreaktionen --> Abbruch der Maßnahmen und Ursachenforschung.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Nachdem der Patient trotz Bolusgaben Aufwachreaktionen gezeigt hat, wurde nach dem Grund daf√ľr gesucht, und ein verdrehter 3-Wege-Hahn gefunden.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Ein instabiler Patient soll gedreht werden. Dabei wurden alle Vorsichtsmaßnahmen getroffen, und nachdem der Patient Aufwachreaktionen gezeigt hat, wurde der Vorgang sofort unterbrochen, um den Patienten zu stabilisieren.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Zeitfaktoren · Team- Unterst√ľtzung · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht