Ereignisbericht lesen

    



 Vorschreibung von Gentamicin in der elektronischen PatientenakteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAuswirkung noch nicht ersichtlich.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Bei der Eingabe von Gentamicin werden eine Loading dose (als ""Einmalig jetzt sofort"") und 4 weitere Gaben (als ""Nach Plan"" eingegeben). Diese sind auf getrennten Ansichten im Verordnungssystem dargestellt. Es ist dadurch wiederholt vorgekommen, dass die 4 weiteren Gaben in einem zu kurzen Abstand zur ersten Gabe vorgeschrieben wurden. Im Dienst heute gleich bei 2 Kindern gesehen. Bei einem wurde die zweite Gabe um einige Stunden zu früh verabreicht, beim anderen Kind wurden 2 Gaben innerhalb von 1 Stunde vorgeschrieben, zum Glück aber nicht verabreicht, da es innerhalb einer Pflegeschicht passiert ist und so für die Pflegekraft leicht ersichtlich war. In den Fällen wo eine neue Pflegekraft zum Kind kommt, sieht diese aber nicht ohne weiteres dass die Vorschreibung des Medikaments im Verhältnis zur letzten Gabe viel zu früh ist und würde das Medikament vermutlich ohne weiteres Nachprüfen verabreichen."Schlagwörter
Pädiatrie
Intensivstation
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Ãœbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bei einem Kind großes Glück gehabt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Bei einem anderen Kind aber erst nach der Gabe entdeckt
Eigener Ratschlag "Ärzte: Bei der Eingabe von Gentamicin im Medikamentenverordnungssystem der elektronischen Patientenakte muss es zur Angewohnheit werden nach Eingabe von Erster ""Sofort""-Gabe und ""Nach Plan""-Folgedosierung vor dem Abspeichern alles nochmal in der Übersicht ""Alle"" anzusehen, wo man leicht erkennen kann, dass die Abstände der Vorschreibung nicht stimmen. Pflege: Bei jeder Gabe von Gentamicin muss im Krankenblatt nachgesehen werden wann die letzte Gabe war um falsche Abstände unter 24 Stunden auf jeden Fall zu erkennen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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