Ereignisbericht lesen |
Vorschreibung von Gentamicin in der elektronischen Patientenakte | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Auswirkung noch nicht ersichtlich. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Bei der Eingabe von Gentamicin werden eine Loading dose (als ""Einmalig jetzt sofort"") und 4 weitere Gaben (als ""Nach Plan"" eingegeben). Diese sind auf getrennten Ansichten im Verordnungssystem dargestellt. Es ist dadurch wiederholt vorgekommen, dass die 4 weiteren Gaben in einem zu kurzen Abstand zur ersten Gabe vorgeschrieben wurden. Im Dienst heute gleich bei 2 Kindern gesehen. Bei einem wurde die zweite Gabe um einige Stunden zu früh verabreicht, beim anderen Kind wurden 2 Gaben innerhalb von 1 Stunde vorgeschrieben, zum Glück aber nicht verabreicht, da es innerhalb einer Pflegeschicht passiert ist und so für die Pflegekraft leicht ersichtlich war. In den Fällen wo eine neue Pflegekraft zum Kind kommt, sieht diese aber nicht ohne weiteres dass die Vorschreibung des Medikaments im Verhältnis zur letzten Gabe viel zu früh ist und würde das Medikament vermutlich ohne weiteres Nachprüfen verabreichen." | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Intensivstation Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Übertragungsfehler |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bei einem Kind großes Glück gehabt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Bei einem anderen Kind aber erst nach der Gabe entdeckt | |||
Eigener Ratschlag | "Ärzte: Bei der Eingabe von Gentamicin im Medikamentenverordnungssystem der elektronischen Patientenakte muss es zur Angewohnheit werden nach Eingabe von Erster ""Sofort""-Gabe und ""Nach Plan""-Folgedosierung vor dem Abspeichern alles nochmal in der Übersicht ""Alle"" anzusehen, wo man leicht erkennen kann, dass die Abstände der Vorschreibung nicht stimmen. Pflege: Bei jeder Gabe von Gentamicin muss im Krankenblatt nachgesehen werden wann die letzte Gabe war um falsche Abstände unter 24 Stunden auf jeden Fall zu erkennen." | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |