Ereignisbericht lesen

    



 Falsch positiver V.a. Mamma-RezidivRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Strahlentherapie hatte computertomographisch den Verdacht auf ein Mamma-Lokalrezidiv. Patientin wurde vorgestellt und eine Rezidiv-OP beschlossen. Patientin wurde komplett f├╝r die OP vorbereitet (An├Ąsthesie, Labor, EKG, EV, ...) und lag schon im AOZ, von wo aus sie in den OP gebracht werden sollte. Schlagwörter
Strahlenmedizin
Bildgebungen
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ein erfahrener Arzt der Senologie, der am OP-Tag , unmittelbar bevor die Patientin in den OP gefahren wurde, die Patientin untersucht hat und festgestellt hat, dass es sich bei diesem Pseudo-Rezidiv um die Brustwarze der Patientin gehandelt hat. Die OP wurde in letzter Minute abgesagt. Ultraschall und CT mit Bleiabschirmung der Brustwarze wurden durchgef├╝hrt, wobei sich best├Ątigte, dass es sich um die gesunde Brustwarze der Patientin handelte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zitat eines bekannten Professors bereits vor 20 Jahren: ,,Wenn es bei uns ganz hart auf hart kommt und wir zum ├äu├čersten gehen m├╝ssen, dann schauen wir uns auch mal einen Patienten an.": Keiner hat sich an dieses Dogma gehalten.
Eigener Ratschlag Nicht nur CT Bilder & -Befunde, sondern auch Menschen behandeln.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Eine Rezidiv-Ca-Diagnose ist eine Diagnose mit weitreichenden Folgen f├╝r die Patientin (physisch und psychisch). Deshalb sollte so ein Befund genau evaluiert, ggf eine zweite Meinung eingeholt werden.

beitragender Faktor
Kompetenz - (Ausbildung)
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit├Ąten dynamisch · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Kompetenz · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht