| Ereignisbericht lesen |
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 Zwei Pflegekräfte konnten Defi in Notfallsituation nicht bedienen. | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient, Z. n. Reanimation. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt mit Notarzt ins Haus. Wurde zu Hause bereits vom Notarzt reanimiert und defibrilliert. Im Verlauf Zustandsbesserung. Nach Aufnahme auf die Intensivstation Herzkatheterintervention bei anhaltender AP-Sympthomatik. Initial auf Intensivstation problemloser Verlauf bei persistierenden Arrhythmien. Im weiteren Verlauf erneutes Kammerflimmern. Sofortiger Beginn mit CPR. Nachdem der Notfallwagen ins Zimmer gebracht wurde, Verzögerung der Defibrillation durch unerfahrene Mitarbeiter, die im Umgang mit dem Defi nicht sicher waren. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Reanimation Defibrillator Aus- und Weiterbildung Geräteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortiger Beginn mit CPR. Schnelle Etablierung eines eigenständigen Kreislauf. Nach diesem Ereignis sofortige Nachbesprechung mit beteiligten Personen. Kurze Zeit später erneutes Kammerflimmern des Patient - Jetzt problemlose CPR und Defibrillation mit demselben Mitarbeitern. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Mehrere Mitarbeiter waren im Umgang mit dem Defi nicht sicher. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Zwischenfälle dieser Art werden in PaSOS leider auch immer wieder gemeldet, dass Geräte, die, eben weil sie Notfallequipment sind selten im Einsatz sind, im Ernstfall nicht bedient werden können. Und gerade dann ist es ja lebensnotwendig. Einweisungen in Geräte sind nach MPG ja vorgeschrieben, oft kommen die Geräte aber (zum Glück) erst Monate später zum Einsatz und dann ist eine theoretische Einweisung oftmals wieder vergessen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frĂĽh als spät · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |