Ereignisbericht lesen |
Aufkleber auf Perfusorspritzen uneinheitlich im OP und auf Intensiv | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient bekommt im OP schon Arterenol-Perfusor und wird damit postop auf Intensiv verlegt | |||
Wichtige Begleitumstände | "Im OP werden Arterenolperfusoren mit hellblauem Aufkleber ""Arterenol"" markiert, auf Intensivstation ist der hellblaue Aufkleber für ""Insulin"" reserviert, ""Arterenol"" ist lila/rot" | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Bei Ãœbergabe auf Intensiv fragt der ablösende Kollege nach kurzem Blick auf die Perfusorenbank: ""Kein Arterenol, Insulin auf 4?"" Erst daraufhin wird die potentiell gefährliche Situation erkannt und auf die Standardaufkleber umetikettiert." | Schlagwörter | ||
Anästhesie Intensivstation Perfusoren / Infusionspumpen Dokumentation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Früher waren die Aufkleberfarben im OP und auf Intensiv einheitlich, nach neuer Lieferung gibt es jetzt mal die und mal jene Farbe. Im Notfall und wenn man nicht genau hinschaut droht Verwechslungsgefahr und die falschen Perfusoren werden verstellt. | |||
Eigener Ratschlag | Es wird wieder eine bereichsübergreifende einheitliche Etikettierung angestrebt. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · |