Ereignisbericht lesen |
Vertausch von Notfalletiketten im Labor | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Wegen IT-Abschaltung wurden prospektiv für den evtl. Bedarf Notfalletiketten ausgedruckt. Bei Verwendung wurde im Labor festgestellt, dass diese Etiketten in der Patientennummer schon einem anderen Patienten aus vergangener Behandlung zugeordnet war. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Intensivstation Normalstation Labor Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Beschriftung von Spritzen etc. Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Aufmerksamkeit des Laborarztes | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Einschränkung in technischen Möglichkeiten: es sollten nur maximal 2 Bögen ausgedruckt werden können | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Das Ausdrucken von Notfalletiketten bei einer IT-Abschaltung ist sicherlich sinnvoll, da der Klinikbetrieb weitergehen muß. Vielleicht könnte die Gefahr einer Doppelbelegung verringert werden, wenn man nur eine bestimmte Anzahl an Klebeetiketten ausdruckt. Nicht benötigte Etiketten könnten in der Patientenakte abgelegt werden. Dies hätte den Vorteil, dass der direkte Zugriff auf die Notfalletiketten nicht möglich wäre. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Im Labor wurde bemerkt, dass die Etiketten bereits einer anderen Patientennummer zugeordnet war. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Für den Notfall werden wegen einer IT-Abschaltung prospektiv Klebeetiketten ausgedruckt. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Das Ausdrucken von Notfalletiketten ohne Namen birgt die Gefahr einer Doppelbelegung. Dadurch können unter Umständen Laborwerte falschen Patienten zugeordnet werden. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |