Ereignisbericht lesen |
Logistische Probleme bei Notfallsectio | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | keine Folgen für Mutter/ Kind | |||
Wichtige Begleitumstände | nachts/ Wochenende | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Kreissaal wird aufgrund eines kritischen CTGs die Meldekette zur Notsectio aktiviert. Meldeweg: - Anruf auf Stützpunkt Intensivstation (24h-Besetzung) - Anruf aller weiteren Beteiligten an der Notsectio über den Stützpunkt Problem: Besetzung Stützpunkt ist allein besetzt, war auf der Toilette. --> Meldung wurde nicht entgegengenommen. | Schlagwörter | ||
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Geburtshilfe Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kreissaal-Team konnte alle Beteiligten aus dem Stand heraus direkt aktivieren - Kreissaal-Team war mit Tätigkeiten der Beteiligten teilweise vertraut. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
alternativer Meldeweg zur Notsectio müsste abgeklärt werden. --> Zeitverlust. | |||
Eigener Ratschlag | Meldungen mit Notfall-Charakter bedürfen keiner Zwischenstation | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Das ist natürlich ein Problem, wenn ein Alarmierungsweg über eine Person läuft, die dann eigentlich 'nicht mal auf Toilette' gehen darf, weil sonst die Alarmierung nicht mehr funktioniert. In diesem Fall sehr gut, dass es einen Plan B gab und das Kreißsaal-Team auf anderem Weg aktiviert werden konnte. Mittlerweile gibt es im Kreißsaal einen Notfallknopf bei dem bei Auslösung das koplette OP - Team alarmiert wird. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Maßnahmen: Installierung eines Notfallknopfes in den Kreißsälen. |
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Maßnahmen zum Fallbericht |