Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Sobelin / Cyklokapron / KetanestRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandHier nicht relevant
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Einleitung und Vorbereitung zur OP wird Cyklokapron als Bolus bzw. Erhaltungsdosis in der Pumpe vorbereitet. Der Handgriff wandert in den Hängeschrank mit den Ampullen und greift zielsicher nach der Medikamentenpackung. Beim genauen Betrachten fällt auf, dass jemand versehentlich die Packung mit den Sobelinampullen zum Cyklokapron gestellt hat. Die Packungen sehen sich sehr ähnlich. Eine Verwechslung wurde durch den Kontrollblick gerade noch vermieden.Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 "Kontrollblick, keine ""Fehlverabreichung"""
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Die Packungen einiger Firmen haben ein schönes ""Corporate Design"", das Risiko der Verwechslung bei Cyklokapron, Sobelin und im weitesten Sinn auch bei Ketanest S ist jedoch erheblich. Das sollte dringend geändert werden!"
Eigener Ratschlag Immer Kontrollblick, Hinweis an die Firma wäre von Vorteil
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.