| Ereignisbericht lesen |
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 Anästhesiepflegekraft wegen technischen Defekts nicht über Piepser erreichbar | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | noch stabil, aber OP bei Nachblutung dringend indiziert | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Anästhesiepflegekraft konnte im Bereitschaftsdienst erst über telefonische Umwege informiert werden, daß zuständiger diensthabender Anästhesist sich bereits mit Notfallpatient im OP befindet. Piepser hat schon öfters nicht funktioniert, wurde unzählige Male ausgetauscht und reklamiert, trotzdem keine Besserung. Möglicherweise liegt der Defekt auch an der maroden Piepseranlage im Hause - es gibt etliche ""Funklöcher"", in denen kein Pieser funktioniert. Trotz dieses bekannten Mißstandes keine Konsequenz seitens der technischen Abteilungen." | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus OP Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Anästhesist hat begonnen, Patient vorzubereiten und das Equipment zu richten, bis Pflegekraft vor Ort war. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Bekannter Mißstand, der nicht geändert wird. | |||
| Eigener Ratschlag | Umfassende Überprüfung der technischen Anlagen und suffiziente Abhilfe - ansonsten stetige Patientengefährdung möglich. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Meldung an GBL mit konkretem Hinweis auf mögliche Patientengefährdung ist erfolgt. Diese Fallmeldung wurde in der Institution an die entsprechenden Stellen unter Hinweis auf mögliche Patientengefährdung weitergegeben. In absehbarer Zeit soll auch eine neue Piepser-Anlage oder eine Telefonanlage beschafft werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |