Ereignisbericht lesen

    



 OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient; Einstufung ASA II. Zustand nach luxierter HĂŒft-TEP. Falsches System wurde bemerkt als Patient schon in Narkose lag.
Wichtige BegleitumständeAnmeldung OP mittags telefonisch --> Telefonische Bestellung Leihsystem bei Firma. OP geplant fĂŒr nĂ€chsten Tag. Anlieferung System (Instrumente und Implantate am selben Abend).
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Vorfeld GesprĂ€ch zwischen Arzt und Außendienst-Mitarbeiter (AD) ĂŒber eine "tripolare Pfanne". Sollte getestet werden. Kein genauer Produktname vorhanden. Relativ kurzfristige OP-Anmeldung (Zeitpunkt Anmeldung zu OP-Termin. Informierter AD am OP-Termin in Urlaub. Dadurch mussten zusĂ€tzliche Kollegen involviert werden, die an dem VorgesprĂ€ch nicht beteiligt waren. Die ÜberprĂŒfung der Lieferung (bezĂŒglich richtiges Produkt) nicht möglich, da keine Detail-Kenntnis gegeben war (Erst-Testung). Schlagwörter
Chirurgie
OrthopÀdie
intraoperativ
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Organersatzverfahren
Informationsfluss
VerstÀndlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Aus- und Weiterbildung
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

AbschwÀchung der Situation: Erfolgte noch vor Hautschnitt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- Kurzer Zeitraum. - Keine Produktkenntnis der Mitarbeiter, die Produkt in Empfang genommen haben.
Eigener Ratschlag - LĂ€ngerer Zeitraum fĂŒr administrative, logistische TĂ€tigkeiten. - Schriftliche BestĂ€tigung durch Firma ĂŒber Auftragsinhalt vorab per Mail --> Vorlage Operateur. - VorabĂŒbermittlung von Produktinformationen (z.B. per E-Mail) - Bei Entgegennahme eines unbekannten, neuen Systems Kontrolle durch Operateur.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
FĂŒr die Operation wurde ein neues Produkt verwendet. Die Mitarbeiter hatten keine Detailkenntnis.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Da den Mitarbeitern genauere Informationen fehlten, war es nicht möglich die VollstĂ€ndigkeit zu ĂŒberprĂŒfen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Über die geplante Testung und welches Material dafĂŒr benötigt wird waren nur ein Mitarbeiter des Herstellers und der Operateur informiert. Zum Zeitpunkt der Bestellung war der Mitarbeiter des Herstellers in Urlaub. Dadurch war eine Informationsmöglichkeit nicht mehr vorhanden.

beitragender Faktor
Intaktheit der AusrĂŒstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Da keinem der Mitarbeiter bekannt war, was zu dieser Lieferung gehört, konnte keine Kontrolle erfolgen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Intaktheit der AusrĂŒstung · Intaktheit der AusrĂŒstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht