Ereignisbericht lesen

    



 OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient; Einstufung ASA II. Zustand nach luxierter Hüft-TEP. Falsches System wurde bemerkt als Patient schon in Narkose lag.
Wichtige BegleitumständeAnmeldung OP mittags telefonisch --> Telefonische Bestellung Leihsystem bei Firma. OP geplant für nächsten Tag. Anlieferung System (Instrumente und Implantate am selben Abend).
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Vorfeld Gespräch zwischen Arzt und Außendienst-Mitarbeiter (AD) über eine "tripolare Pfanne". Sollte getestet werden. Kein genauer Produktname vorhanden. Relativ kurzfristige OP-Anmeldung (Zeitpunkt Anmeldung zu OP-Termin. Informierter AD am OP-Termin in Urlaub. Dadurch mussten zusätzliche Kollegen involviert werden, die an dem Vorgespräch nicht beteiligt waren. Die Ãœberprüfung der Lieferung (bezüglich richtiges Produkt) nicht möglich, da keine Detail-Kenntnis gegeben war (Erst-Testung). Schlagwörter
Chirurgie
Orthopädie
intraoperativ
Patientenverletzung / Gefährdung
Organersatzverfahren
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Abschwächung der Situation: Erfolgte noch vor Hautschnitt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 - Kurzer Zeitraum. - Keine Produktkenntnis der Mitarbeiter, die Produkt in Empfang genommen haben.
Eigener Ratschlag - Längerer Zeitraum für administrative, logistische Tätigkeiten. - Schriftliche Bestätigung durch Firma über Auftragsinhalt vorab per Mail --> Vorlage Operateur. - Vorabübermittlung von Produktinformationen (z.B. per E-Mail) - Bei Entgegennahme eines unbekannten, neuen Systems Kontrolle durch Operateur.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Für die Operation wurde ein neues Produkt verwendet. Die Mitarbeiter hatten keine Detailkenntnis.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Da den Mitarbeitern genauere Informationen fehlten, war es nicht möglich die Vollständigkeit zu überprüfen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Ãœber die geplante Testung und welches Material dafür benötigt wird waren nur ein Mitarbeiter des Herstellers und der Operateur informiert. Zum Zeitpunkt der Bestellung war der Mitarbeiter des Herstellers in Urlaub. Dadurch war eine Informationsmöglichkeit nicht mehr vorhanden.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Da keinem der Mitarbeiter bekannt war, was zu dieser Lieferung gehört, konnte keine Kontrolle erfolgen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht