| Ereignisbericht lesen |
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 Falscher Anschluß der PCA-Pumpe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Junger Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient ist starker Raucher und muss trotz Nikotinpflaster mehrmals zum Rauchen. Aufgrund seiner Erkrankung und Operation kann er nicht laufen und kann deshalb keinen Infusionsständer mitnehmen. Aus diesem Grund wird die PCA-Pumpe mehrmals täglich abgestöpselt. Der Patient hat einen sehr hohen Opiatbedarf. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird vom Schmerzdienst visitiert und es wird festgestellt, dass die PCA-Pumpe erst am letzten 3-Wege-Hahn ohne Rückschlagventil angeschlossen ist. An den anderen 3-Wege Hähnen war jeweils eine Kurzinfusion ohne Rückschlagventil angehängt. Der Patient hat einen zentralen Venenkatheter der auch mal sehr leicht abknicken kann. In diesem Fall könnten bei seinem sehr hohen Medikamentenbedarf die Boli in eine der Infusionen zurücklaufen, ohne das die PCA-Pumpe Alarm gibt. Wenn dann der Knick im zentralen Venenkatheter plötzlich nicht mehr besteht, könnte der Patient die gesamte Opiatmenge auf einmal verabreicht bekommen und eventuell atemdepressiv werden. Die Pflegekraft wurde dazu gerufen, sie erkannte sofort wo der Fehler steckte. Es wurde alles korrekt angeschlosssen und die Infusion erneuert. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Dislokationen/Diskonnektionen zentralvenös / periphervenös |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Regelmäßige Visiten vom Schmerzdienst | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ständiges Weg- und Anbauen der PCA-Pumpe, bei mehreren 3-Wege-Hähnen. Hoher Medikamentenbedarf des Patienten.( In der Regel nicht so gefährlich, da Patienten nicht so viel Boli brauchen). PCA-Pumpen sind selten im Gebrauch. | |||
| Eigener Ratschlag | Regelmäßige Schulung von Pflegepersonal im Umgang mit PCA-Pumpen. Möglichst wenige 3-Wege-Hähne. PCA-Pumpe immer am Patienten belassen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient, ein starker Raucher, geht mehrmals täglich zum Rauchen. Für diesen Vorgang muß die i.v. PCA abgestöpselt werden. Aufgrund seines Zustandes hat er einen erhöhten Schmerzmittelbedarf. | |
zwischenmenschliche Faktoren - (Patient) |
Die Pflegekraft ermöglicht es dem Patienten mehrmals zum Rauchen zu gehen. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Durch das Fehlen eines Rückschlagventiles an der Infusion besteht die Gefahr der versehentlichen Bolusgabe. Zusätzlich wird durch jede Diskonnektion die Gefahr eines Fehlanschlusses der Infusion erhöht. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Die Einführung eine Standards " i.v. PCA" könnte Fehlanschlüsse vermindern. Jeder Mitarbeiter hätte die Möglichkeit den Standard nachzulesen. Dies würde zu einer Arbeitserleichterung ( insbesondere bei nicht oft angewandten Dingen) und Erhöhung der Patientensicherheit führen. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Der Schmerzdienst hat das Gespräch mit der betreuenden Pflegekraft gesucht, mit ihr über den Fehlanschluß gesprochen und die Infusion erneuert. | |
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