Ereignisbericht lesen |
Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient bettlÀgerig | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | AuĂerhalb der Regelarbeitszeit sitze ich im Aufenthaltsraum. Es war kein Patient telefonisch angemeldet. ZufĂ€llig schaue ich in den Ăberwachungsmonitor und sehe eine Person nackt auf dem Flur herum irren. Sofort gehe ich nach drauĂen und finde einen Patienten (unbekleidet, Blasenkatheter diskonnektiert und Infusionsnadel disloziert) auf dem Flur. Ich frage ihn nach dem Namen, den er mir auch sagen konnte. Darufhin schaue ich im Computer nach, von welcher Station und zu welcher Untersuchung er kommt. Der Patient wurde von der Notaufnahme zum Thorax angemeldet. Die telefonische RĂŒcksprache ergab, dass wohl vergessen wurde, den Patienten telefonisch anzumelden. Er wurde im Röntgen abgestellt, ohne Bescheid zu sagen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Ambulanzen / Funktionsbereiche Dislokationen/Diskonnektionen zentralvenös / periphervenös DK/Wund- u.sonst. Drainagen Organisationale Strukturen Informationsfluss ZustÀndigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
MTA hat zufÀllig im Monitor im Aufenthaltsraum den Patienten entdeckt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Alles | |||
Eigener Ratschlag | Immer in der Radiologie anrufen, bevor ein Patient in die Abteilung gebracht wird. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Ausserhalb der Regelarbeitszeit sollten Patienten bei der zustÀndigen MTA persönlich abgegeben werden. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren · Patient · klinischer Zustand, Bedingungen · Organisation · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Kommunikation · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Team und soziale Faktoren · Team- UnterstĂŒtzung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |