Ereignisbericht lesen |
Falsche Verdünnung bei Morphin | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei Wirbelsäulen OPs wird vom Operateur gegen OP Ende Morphin intrathekal zur Schmerztherapie eingespritzt. Hierzu wird eine Verdünnung von 10mg Morphin/100 ml NaCl benutzt. Davon werden dann 4ml gespritzt. In diesem Fall wurde die Ampulle Morphin der OP-Pflegekraft gereicht, die dann 4ml aufzog (unverdünnt). Erst als der Operateur beim Anästhesisten nachfragte, wieviel ml er den spritzen solle, wurde bemerkt, dass das Morphin nicht verdünnt worden war. | Schlagwörter | ||
Chirurgie intraoperativ Ãœber- Unterdosierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Medikamentenverwechslungen sind ein sehr häufiges Thema. Daher ist das Begreifen des Medikamentenaufziehens und -verabreichens als hochverantwortliche Tätigkeit von großer Bedeutung. Das Abweichen von Standards kann hier zu schweren und unerwünschten Folgen für den Patienten führen. Deshalb sollte jedes Abweichen von einem allgemeingültigen Standard deutlich kommuniziert werden. Hier hätte man beim Anreichen der Ampulle darauf hinweisen sollen, dass das Morphin noch nicht verdünnt ist. Dadurch wäre die Person, die die Ampulle entgegennimmt gleich darüber informiert, dass hier noch eine Verdünnung stattfinden sollte. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ IndividuumAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |