Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Ãœberwachung eines instabilen PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient tachykard, hypoton, kaltschweißig.
Wichtige BegleitumständePflegepersonalmangel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient soll auf die Ãœberwachungsstation aufgenommen werden, auf der momentan alle Betten belegt sind. Der Patient war über die Notaufnahme angemeldet. Die Notaufnahme wurde gebeten, den Patienten so lange zu überwachen, bis auf der Ãœberwachungsstation ein Patient verlegt wurde, so dass Platz für den Zugang war. Der Patient wurde vor der Verlegung auf die Ãœberwachungsstation gebracht. Dort lag er einige Zeit ohne Ãœberwachung in der Mitte des Raumes. Schlagwörter
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Wachstation
Herz / Gefäße / Kreislauf
Kreislaufinstabilit
Monitoring
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Ãœbergabe
Personalmangel
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der instabile Patient konnte kurze Zeit nicht überwacht werden und es erfolgte keine Übergabe von der Pflegekraft aus der Notaufnahme.
Eigener Ratschlag Gemeinsame Übergabe, Notaufnahme sollte warten bis ein Überwachungsbett frei wird, um den Patienten lückenlos zu überwachen. In der Notaufnahme besteht die Möglichkeiit der Überwachung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
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 · 4 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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