Ereignisbericht lesen

    



 unsterile Zubereitung von KurzinfusionenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständekein Zeitdruck oder dergleichen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ich beobachtete einen Kollege, beim zubereitet einer Kurzinfusion. Dabei beobachtete ich, wie die Ãœberlaufkanüle am Dorn ohne Schutzhülse anfasst und in die Kochsalzlösung eingestochen wurde. Ich habe die betroffene Person sofort darauf angesprochen, dass die Kurzinfusion unsteril ist und diese nicht mehr verabreichen werde darf.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenzubereitung
Überleitkanülen
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Kurzinfusion wurde verworfen und erneut steril vorbereitet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Besonderes Augenmerk auf steriles Arbeiten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier wurde ein Kollege auf ein unhygienisches Arbeiten aufmerksam gemacht, die Infusion verworfen und neu gerichtet. Oftmals verrichten wir in Gedanken Tätigkeiten ohne darauf zu achten, daß diese auch korrekt ausgeführt werden. In einer offenen Fehlerkultur sollte man dieses Beobachten als ein konstruktives Miteinander verstehen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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