Ereignisbericht lesen

    



 Verlorener TupferRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer elektiven laparoskopischen OP wurde ein laparoskopischer Pr√§pariertupfer angereicht und nach Benutzung der instrumentierenden Pflegekraft zur√ľck gegeben. Es fiel nicht auf, dass der Tupfer fehlte. Im weiteren Verlauf der Operation war ein Trokar undicht. Dieser wurde dann auseinander gebaut. Hierbei fiel der Tupfer gl√ľcklicherweise auf den OP-Situs. Schlagwörter
Chirurgie
Allgemeinchirurige
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Patientenverletzung / Gefährdung
Abdomen, GI-Trakt
Baucht√ľcher
Dokumentation
Checkliste
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Vollzähligkeit bzw. Vollständigkeit der verwendeten bzw. angereichten Instrumente wurde nicht beachtet.
Eigener Ratschlag Konsequentes achten auf Vollz√§hligkeit bzw. Vollst√§ndigkeit der verwendeten bzw. angereichten Instrumente durch alle Beteiligten. Sensibilisierung des Personals f√ľr dieses Thema. Konsequentes durchf√ľhren der Z√§hlkontrolle in allen Abteilungen, von allen Beteiligten (OP-Pflege, Operateur) und auch in den Diensten (zur Automatisierung der Abl√§ufe, keine Ausnahmen!). Es entsprechende Anweisungen, jedoch werden diese nicht konsequent umgesetzt. Daher: Dauerhafte, namentliche, nicht √§nderbare Dokumentation im PC mit Handzeichen. Modul gibt es in der im Haus verwendeten Computersoftware. Im schlimmsten Fall h√§tte der Patient bei einer elektiven OP (wenn der Tupfer nicht durch diesen Zufall gefunden worden w√§re) laparotomiert werden m√ľssen. Wer wollte das f√ľr sich? Alle Ma√ünahmen dienen der Patientensicherheit!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Die Z√§hlkontrolle vor und nach einer OP sollte zum Standard geh√∂ren. Es muss klare Verantwortlichkeiten geben, wer f√ľr was zust√§ndig ist und wie es dokumentiert wird. So k√∂nnen fehlende Tupfer bemerkt werden und Ma√ünahmen ergriffen werden.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Während der OP wurde ein Trokar undicht. Beim auseinander bauen fiel ein Tupfer heraus. Dieser fiel so, dass er gesehen wurde.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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