Ereignisbericht lesen |
Dialysepatienten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Patient ist immobil -> regelmäßige Lagerung zur Dekubitusprophylaxe erforderlich. Dysphagie. Patient muss Nahrung eingegeben werden. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient ist immobil und Mahlzeiten müssen ihm eingegeben werden. Mehrmals kam der Patient ungelagert von der Dialyse zurück, d.h. er lag noch so, wie er gegangen ist. Das Essen des Patienten wollte man mitgeben, damit er dort etwas zum essen bekommen kann. Dies wurde aus Zeitmangel und dem bestehenden Glauben, dass der Patient nicht in der Lage ist Nahrung zu sich zu nehmen nicht angenommen. Mikrolagerungen können in der Dialyse durchgeführt werden. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Lagerung nach / bei Interventionen Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient hat bereits einen Dekubitus II° mitgebracht. | |||
Eigener Ratschlag | In Zukunft mehr darauf achten, dass immobile und hilfsbedürftige Patienten auch während der Dialyse regelmäßig gelagert werden. Zumindest einmalig, oder kleine Mikrolagerungen, oder den Patient vor Beginn der Dialysierung in eine aufrechte Sitzposition bringen, dann kann er auch während der Dialyse gut frühstücken. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verständnis · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |