Ereignisbericht lesen

    



 Entwicklung eines Conus-Cauda Syndroms auf Basis einer abakteriellen,durch die Lokalanästhetika-Toxizität hervorgerufenen Entzündung- Arachnoiditis nach PDARiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandHochgradige Paraparese beider Beine mit Stuhl- und Harninkontinenz, Stehen und Gehen offensichtlich nicht mehr möglich
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auszug aus Sachverständigengutachten: Bei einem Patienten wurde im Rahmen eines Elektiveingriffs- Implantation einer Prothese an einer unteren Extremität aufgrund einer hochgradigen Arthrose, eine Peridural-Anästhesie im Lendenwirbelbereich fachärztlich durchgeführt. Bei einem ersten Punktionsversuch zwischen 3. und 4. LWK ließ sich aus dem bereits eingebrachten Katheter Blut aspirieren, daraufhin Entfernung des Katheters und Neuanlage etwas tiefer, diesmal problemlos.Als Testdosis wurde initial Carbostesin isobar problemlos appliziert, nach einigen Minuten weiter unauffäligen AZ - Befüllen des Katheters mit Naropin 0,75% und Sufenta epidural.Zunächst unauffälliger Operations- und Anästhesieverlauf. Nach intakter Motorik beider Beine wurde im Aufwachraum ein Pumpensystem zur postoperativen Schmerztherapie an den Katheter konnektiert.Darüber kontinuierliche Applikation von 5ml/h einer Mischung aus 100ml Naropin 0,2% + 10ml Sufenta 5ug/ml. Tägliche Schmerzvisite durch einen Anästhesisten , am postoperativen Tag wurden keine neurologischen Ausfälle beim Patienten registriert. Ab dem 2. postoperativen Tag wurde bei zunehmendem sensiblen, später auch motorischem Defizit beider Beine zunächst die Dosis via PDK reduziert. Einen Tag später folgte bei Progredienz der Symptomatik die Entfernung des Katheters und sofortige bildgebende Diagnostik - ohne Hinweis auf eine Blutung oder ein infektiöses Geschehen. Aufgrund der unklaren Situation erfolgte wiederum einen Tag später die Verlegung des Patienten zur neurologischen Fachklinik. Nach Ergebnis eines Sachverständigengutachtens, kommt als mögliche Ursache für die neurologische Schädigung des Patienten ein direkter toxischer Effekt der Lokalanästhetika am Myelon bzw. den Spinalnerven und eine hieraus resultierende abakterielle Entzündung der Nervenstrukturen ( Neuritis, Arachnoiditis)in Frage.Schlagwörter
Krankenhaus
Rückenmarknah
Nebenwirkungen
Nervensystem
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 "Nach Sachverständigengutachten korrekter Verlauf der Prämedikations-,Anästhesie- und Operationsphase, des Verlaufes vom OP-Tag bis zur Verlegung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 einschließlich umfangreicher Diagnostik in neurologischer Fachklinik."
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · klinischer Zustand, Bedingungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht