Ereignisbericht lesen

    



 ElektrolytentgleisungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeViel los auf Station
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit laufendem Kalium-Perfusor. In der letzten Blutgasanalyse (BGA) war der Kalium-Wert bei 5,0. Kalium-Perfusor lief weiterhin, die Laufrate wurde um 0,1ml/h reduziert, es erfolgten Ć¼ber mehrere Stunden keine weiteren BGA-Kontrollen.
Im weiteren Verlauf wurde der Patient kreislaufinsuffizient.
Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Ɯber- Unterdosierung
Labor
Elektrolytstƶrung
Herz / GefƤƟe / Kreislauf
Informationsfluss
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient konnte stabilisiert werden. Kalium konnte zeitnah gesenkt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

LebensgefƤhrliche Situation
Eigener Ratschlag Wenn die Laufrate am Kalium-Perfusor verƤndert wird, muss spƤtestens nach 30 Minuten eine Kontroll-BGA erfolgen --> Leitlinie der Klinik