Ereignisbericht lesen

    



 Anästhesist bereitet Arbeitsplatz für Einleitung vor - und vergisst RelaxansRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePflegepersonalmangel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Anästhesist bereitet Narkose-Arbeitsplatz in neu eröffnetem ""Saal X"" vor, um weitere Zeitverluste zu vermeiden. Zuständige Anästhesiepflegekraft ist bei Unterbesetzung noch mit der Einleitung im ""Saal Y"" gebunden. Gerätecheck, Medikamentenvorbereitung (Opiat ,EInleitungshypnotikum, Atropin und Akrinor), Monitor-Verkabelung .. werden für die geplante Larynxmaskennarkose durchgeführt. Allerdings vergisst der Anästhesist im ""Saal Y"", Succinylcholin vorzubereiten. Dies ist auch nicht im OP-Saal selbst gelagert. Diese fehlende Vorbereitung wird erst bemerkt, als Opiat und Einleitungshypnotikum appliziert sind, nachdem Anästhesiepflegekraft (ohne die gewohnte Notfallschale - die ist noch im ""Saal X"") in den ""Saal Y"" gekommen war. Masken- und Larynxmaskenbeatmung funktionieren problemlos. Die Anästhesiepflegekraft besorgt das in einem nahen Vorraum-Kühlschrank gelagerte Succinylcholin, das nicht benötigt wird."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Medikamentenzubereitung
Medikamente
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Gerade bei ungewohnter Arbeitsverteilung vor Beginn der Einleitung nochmals gemeinsame Kommunikation und Sicherstellung, dass alle Standard-Vorbereitungen getroffen sind.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein Problem welches immer auftreten kann, wenn Berufsgruppen für sie fachfremde Arbeiten Übernehmen.
Eine Hauptursache für dieses Problem ist Zeitknappheit und Personalmangel.Um "verlorene"Zeit wieder aufzuholen,wird der Arbeitsplatz und die Narkose nicht von dem dafür vorgesehenen Fachpersonal gerichtet,dadurch können leicht wichtige Utensilien und Medikanente vergessen werden.
Ein weiterer Punkt ist,dass wichtige Medikamente nicht in allen OP-Sälen/Einleitungen gelagert werden,sondern je nach Bedarf von Saal zu Saal gebracht werden.Hier könnte es hilfreich sein,ein "Notfallset" in jeder Einleitung zu lagern.Gerade Medikamente,welche nicht Regelmässig benötigt werden, müssen dann nicht sofort Aufgezogen werden,wären jedoch sofort griffbereit.
Hilfreich kann auch ein kurzer Stop "10 sec. für 10 min " sein,in dieser Zeit kann das geplante Vorgehen nochmals besprochen werden und kontolliert werden, ob alle dafür benötigten Materialien bzw. Medikamente vorhanden sind.
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