| Ereignisbericht lesen |
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 Kommunikationsproblem bei Arterenolperfusor | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Arterenol Perfusor wird in der Anästhesie mit einer anderen Standarddosierung als auf der Intensivstation gerichtet. Im OP mit 1 mg/50ml, auf der Intensiv mit 10 mg/50ml. Im Gegenzug wird dann, weil ""man"" es besser dosieren bzw. titrieren kann, auf einen 2-Lumen ZVK verzichtet. Die Information an die weiterbetreuenden Kolleginnen und Kollegen sowohl im ärzlichen als auch im pflegerischen Dienst sind nicht erfolgt." | Schlagwörter | ||
| Intensivstation Ãœber- Unterdosierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Gefahr des Bolusapplikation bei notwendigen höheren Dosierungen infolge des eingesparten 2-Lumen-ZVK | |||
| Eigener Ratschlag | "Klinikleitung (ärztlich und pflegerisch)muss hier notwendigerweise die Rahmenbedingungen so verändern, dass eine reibungslose Kommunikation(Arzt - Arzt | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In diesem Fall wird die Problematik der "Übergabe" von einem Arbeitsbereich (OP) auf den anderen (IPS) sehr deutlich: Einerseits arbeiten beide Bereiche mit unterschiedlichen Konzentrationen in den Perfusorspritzen (systematischer Aspekt), andererseits war die Kommunikation bei der Übergabe des Patienten auf die Station unvollständig (individueller Aspekt). Problematisch erscheint hier die Tatsache, dass die Konzentration des Noradrenalin-Perfusors auf IPS um den Faktor 10 höher ist als im OP. Wenn man sich nicht auf eine einheitliche "Normal"-Konzentration verständigen kann, die für beide Bereiche - zumindest vorübergehend - akzeptabel ist (z.B. 2 mg auf 50 ml, bzw. 5 mg/50 ml), ist unbedingt auf eine anderweitige Warnung im Sinne eines "Eye-catchers" zu achten (Etiketten unterschiedlicher Farbe). Trotzdem wäre eine einheitliche Konzentration im OP und "zu Beginn" auf IPS sicher günstiger - auf IPS kann dann eher mal über einige Stunden die Perfusorspritze häufiger gewechselt werden, bevor sicher ist, dass man auf eine höhere Konzentration "umsteigen" muss (auch hier IPS-intern Änderung der farblichen Etikettierung notwendig!!). Dieser Fall ist darüberhinaus ein Beipsiel für die Bedeutung eines systematischen Checks des Patienten, seiner Zugänge und laufenden Medikamente, Drainagen etc. beim Wechsel von der einen in die andere Einheit (OP --> IPS, aber auch OP --> AWR). Hierfür sollten Standards, Checklisten etc. implementiert werden, die bei JEDER Übergabe vollständig durchgegangen werden - die Analyse solcher "Übergabeszenarien" kommt typischerweise zu dem Schluss, dass das Abarbeiten einer solchen Checkliste die Komplikation nahezu sicher vermieden hätte (nicht umsonst arbeiten andere Hochsicherheitsbereiche wie die Luftfahrt mit solchen Checklisten). Und die potentiellen Komplikationen können immerhin lebensgefährlich für den Patienten sein. Generell bedewnkenswert ist in diesem Zusammenhang auch das Risiko, das von Katecholamin-Perfusoren über periphervenösen Zugängen ausgeht. Wie leicht spritzt mal jemand etwas über diesen Zugang und löst gleichzeitig einen Katecholamin-Bolus durch die in der Braunüle stehende Katecholamin-Lösung aus. Daher: Drei-Wege-Hahn mit Pflaster bzw. Zuspritzmöglichkeit der Braunüle zukleben, damit - auch im Flale einer kurzfristigen Auslösuing durch einen anderen Kollegen - der Katecholaminzugang wirklich "sicher" ist... | ||
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 Maßnahmen zum Fallbericht |