Ereignisbericht lesen

    



 BettenmanagementRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im AWR liegen 2 Patienten, deren Zustand postoperativ unerwartet schlecht ist. Beide w√§ren typische Patienten f√ľr eine IMC. Weil die IMC voll belegt ist und keinerlei Verlegungsoption hat, werden die Patienten √ľber mehrere Stunden mit viel √§rztlich-an√§sthesiologischer Pr√§senz (der AWR ist nicht arztbesetzt) im AWR behandelt. Nach dieser Zeit werden die Patienten im Haus weiterverlegt. Kurze Zeit sp√§ter wird ein Notfall aufgenommen. F√ľr diesen Patienten wird ein Platz auf der IMC geschaffen.Schlagwörter
Chirurgie
Wachstation
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Alarmierung
Informationsfluss
Patientenwechsel
Platzmangel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass ein Patient in einem grenzwertig kompensierten Zustand auf Normalstation verlegt werden musste.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Organisation des Klinikalltags ist sehr komplex. Jede kleine √Ąnderung im geplanten Ablauf kann f√ľr weitere Probleme sorgen. In dieser Meldung sind mehrere Faktoren zusammen getroffen. Mehrere Patienten waren postoperativ unerwartet schlecht. Dies bedeutet, f√ľr diese Patienten war keine Kapazit√§t auf der IMC geplant. Die Betten auf der IMC waren zu diesem Zeitpunkt alle belegt. Diese Situation kann sich sicherlich im Laufe eines Tages √§ndern, wie hier geschehen, da im weiteren Verlauf ein weiterer Patient aufgenommen wird und f√ľr diesen ein Bett auf der IMC zur Verf√ľgung steht.
Der Aufwachraum ist im Regelfall nicht √§rztlich besetzt. F√ľr die Versorgung der Patienten musste eine √§rztliche Ressource geschaffen werden. Diese Ressource fehlt dann an anderer Stelle. Der Arzt hat viel Zeit mit der Stabilisierung der Patienten verbracht. Eine klare Vorgabe, welcher Arzt diese Aufgabe √ľbernimmt, erleichtert den Kollegen des Aufwachraumes die Arbeit. Auch muss gekl√§rt sein, wer im Notfall zust√§ndig ist. F√ľr die Verlegung eines Patienten aus dem Aufwachraum sollten Verlegungskriterien definiert sein. Nur wenn diese Kriterien erf√ľllt sind, kann der Patient verlegt werden. Man darf nicht au√üer Acht lassen, dass die personelle Besetzung und die √úberwachungsm√∂glichkeiten auf Normalstation eine andere sind. Nachts versch√§rft sich die Situation noch einmal.

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