Ereignisbericht lesen

    



 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des GerinnungsstatusRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die notfallm√§√üige Einlieferung des Patienten erfolgte, nachdem er von den Angeh√∂rigen Zuhause komat√∂s vorgefunden wurde. Der Notarzt fand einen komat√∂sen Patienten mit hypertensiver Entgleisung vor. Es erfolgte die prim√§re Einlieferung auf die Intensivstation mit einem alternativen Atemweg . Wichtige Vorerkrankungen waren u.a. eine koronare 3-Gef√§√üerkrankung mit mehreren Stents und ein permanentes Vorhofflimmern mit oraler Antikoagulation. Ohne Kenntnis der aktuellen Gerinnungswerte wurden unter dem Verdacht auf eine intrazerebrale Blutung initial Blutgerinnungsfaktoren verabreicht und es erfolgte eine Intubation. Erst anschlie√üend erfolgte ein CCT, in dem sich eine gro√üe Blutung zeigte. Der sp√§ter vom Labor berichtete INR-Wert (Blutabnahme zum Aufnahmezeitpunkt) war >2Schlagwörter
Intensivmedizin
Neurologie
Krankenhaus
Intensivstation
CCT/GKCT
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Labor
Gerinnungsfaktoren
Kopf
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die "blinde" Gabe der Blutgerinnungsfaktoren, ohne rasche Pr√ľfung des Gerinnungsstatus (z.B. mittels CoaguCheck) und ohne gesicherte Diagnose einer Hirnblutung, die zu diesem Zeitpunkt nicht bewiesen war. Der Patient h√§tte nach den vorliegenden Angaben auch einen INR von 1,6 und eine Basilaristhrombose haben k√∂nnen, wo die Gerinnungsfaktoren eine klare Kontraindikation sind.
Eigener Ratschlag √úbernahme bzw. Erstellung eines Diagnostik-/Therapie-Algorithmus f√ľr solche F√§lle
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall bekam der Patient ohne gesicherter Diagnose Blutgerinnungsfaktoren. Dies h√§tte unter Umst√§nden zu einer Gef√§hrdung des Patienten f√ľhren k√∂nnen.
Sicherlich wäre eine Diagnostik zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose hilfreich gewesen. Dem Ratschlag des Melders, ein Diagnose / Therapie Algorithmus zu erstellen finde ich sehr hilfreich.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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