Ereignisbericht lesen |
Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die notfallmäßige Einlieferung des Patienten erfolgte, nachdem er von den Angehörigen Zuhause komatös vorgefunden wurde. Der Notarzt fand einen komatösen Patienten mit hypertensiver Entgleisung vor. Es erfolgte die primäre Einlieferung auf die Intensivstation mit einem alternativen Atemweg . Wichtige Vorerkrankungen waren u.a. eine koronare 3-Gefäßerkrankung mit mehreren Stents und ein permanentes Vorhofflimmern mit oraler Antikoagulation. Ohne Kenntnis der aktuellen Gerinnungswerte wurden unter dem Verdacht auf eine intrazerebrale Blutung initial Blutgerinnungsfaktoren verabreicht und es erfolgte eine Intubation. Erst anschließend erfolgte ein CCT, in dem sich eine große Blutung zeigte. Der später vom Labor berichtete INR-Wert (Blutabnahme zum Aufnahmezeitpunkt) war >2 | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Neurologie Krankenhaus Intensivstation CCT/GKCT Medikamente / Substanzen / Infusionen Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Labor Gerinnungsfaktoren Kopf Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Organisationale Strukturen Informationsfluss Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die "blinde" Gabe der Blutgerinnungsfaktoren, ohne rasche Prüfung des Gerinnungsstatus (z.B. mittels CoaguCheck) und ohne gesicherte Diagnose einer Hirnblutung, die zu diesem Zeitpunkt nicht bewiesen war. Der Patient hätte nach den vorliegenden Angaben auch einen INR von 1,6 und eine Basilaristhrombose haben können, wo die Gerinnungsfaktoren eine klare Kontraindikation sind. | |||
Eigener Ratschlag | Übernahme bzw. Erstellung eines Diagnostik-/Therapie-Algorithmus für solche Fälle | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
In diesem Fall bekam der Patient ohne gesicherter Diagnose Blutgerinnungsfaktoren. Dies hätte unter Umständen zu einer Gefährdung des Patienten führen können. Sicherlich wäre eine Diagnostik zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose hilfreich gewesen. Dem Ratschlag des Melders, ein Diagnose / Therapie Algorithmus zu erstellen finde ich sehr hilfreich. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |