Ereignisbericht lesen

    



 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des GerinnungsstatusRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die notfallmäßige Einlieferung des Patienten erfolgte, nachdem er von den Angehörigen Zuhause komatös vorgefunden wurde. Der Notarzt fand einen komatösen Patienten mit hypertensiver Entgleisung vor. Es erfolgte die primäre Einlieferung auf die Intensivstation mit einem alternativen Atemweg . Wichtige Vorerkrankungen waren u.a. eine koronare 3-Gefäßerkrankung mit mehreren Stents und ein permanentes Vorhofflimmern mit oraler Antikoagulation. Ohne Kenntnis der aktuellen Gerinnungswerte wurden unter dem Verdacht auf eine intrazerebrale Blutung initial Blutgerinnungsfaktoren verabreicht und es erfolgte eine Intubation. Erst anschließend erfolgte ein CCT, in dem sich eine große Blutung zeigte. Der später vom Labor berichtete INR-Wert (Blutabnahme zum Aufnahmezeitpunkt) war >2Schlagwörter
Intensivmedizin
Neurologie
Krankenhaus
Intensivstation
CCT/GKCT
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Labor
Gerinnungsfaktoren
Kopf
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die "blinde" Gabe der Blutgerinnungsfaktoren, ohne rasche Prüfung des Gerinnungsstatus (z.B. mittels CoaguCheck) und ohne gesicherte Diagnose einer Hirnblutung, die zu diesem Zeitpunkt nicht bewiesen war. Der Patient hätte nach den vorliegenden Angaben auch einen INR von 1,6 und eine Basilaristhrombose haben können, wo die Gerinnungsfaktoren eine klare Kontraindikation sind.
Eigener Ratschlag Übernahme bzw. Erstellung eines Diagnostik-/Therapie-Algorithmus für solche Fälle
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall bekam der Patient ohne gesicherter Diagnose Blutgerinnungsfaktoren. Dies hätte unter Umständen zu einer Gefährdung des Patienten führen können.
Sicherlich wäre eine Diagnostik zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose hilfreich gewesen. Dem Ratschlag des Melders, ein Diagnose / Therapie Algorithmus zu erstellen finde ich sehr hilfreich.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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