| Ereignisbericht lesen |
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 OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Bei uns ist der OP Organisator ein Anästhesie Chef-/Oberarzt im Wechsel. Dieser Organisator ist unter anderem zuständig fĂĽr die Organisation aller Nachmeldungen, Schockraumalarme, Notsectios usw. Daneben ist er aber auch Ansprechpartner fĂĽr Notfälle im OP Bereich, in dem auch Nichtfachärzte tätig sind. Zusätzlich hat der Organisator aber häufig einen eigenen OP Saal zu betreuen. Der Organisator wird nicht vom eigenen OP Saal freigestellt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Während einer kritischen Phase einer OP im Saal des OP Organisators rief ein Nichtfacharzt um Hilfe, da er in einer "can´t intubate can´t ventilate" Situation war. | Schlagwörter | ||
| OP intraoperativ Organisationale Strukturen Personalmangel Personalverteilung Koordination Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zufällig war eine erfahrene Pflegekraft gerade im Saal des Organisators, die man -wenn auch mit schlechtem Gewissen- kurz alleine lassen konnte, ohne jedoch zu wissen, wie sich die eigene kristische Situation weiter entwickeln würde. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Mehrere Notfälle gleichzeitig | |||
| Eigener Ratschlag | Auch wenn es zu keinen Notfällen kommt ist es sehr bedenklich, wenn der Narkosearzt viele Telefonate täglich neben seiner Narkose führt. Ein anästhesierter Patient bedarf eigentlich der ungeteilten Aufmerksamkeit des Anästhesisten! Aber auch bei kristischen Phasen muss der Organisator ans Telefon gehen, da wie oben geschildert auch unaufschiebbare Notfälle hier eingehen. Es wäre notwendig, dass der Organisator keinen eigenen OP Saal betreuen muss, insbesonder auch dann wenn in anderen Sälen Nichtfachärzte allein tätig sind | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber frĂĽh als spät · Organisation · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Administrative Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Team und soziale Faktoren · FĂĽhrung / Koordination · | ||