Ereignisbericht lesen

    



  Verf√ľgbarkeit von ErythrozytenkonzentratenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient intraoperativ mit Blutungsanämie.
Wichtige BegleitumständeGeplante OP. Gekreuzte bereitgestellte Ery-konzentrate waren nach √ľblichem Zeitfenster von 72 Stunden nicht mehr verf√ľgbar. D.h.zum Zeitpunkt der OP, da OP um 2 Tage nach hinten verschoben wurde.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intraoperativ ausgedehnter maligner Befund mit Einwachsen des Tumors ins Gef√§√üsystem; Patient im Blutungsschock. Beim Laborcheck durch den Arzt im zust√§ndigen OP-Saal waren im Computer eine bestimmte Anzahl an EK`s bis zum OP-Tag verf√ľgbar. Allerdings war vom Labor nicht vermerkt das die EK`s nur innerhalb eines bestimmten Zeitfensters transfundierbar sind. Das nach Verz√∂gerung von weniger als einer Stunde -neue Kreuzprobe- ausgelieferte Ery-Konzentrat war mit zwei verschiedenen Patientenklebern gekennzeichnet. Ein Kleber war korrekt betreffend des zu transfundierenden Patienten und ein Kleber mit anderen Patientendaten! Auf sofortiges telefonisches Nachfragen im Labor wurde von der MTA dies abgetan. Sie habe mit dem aktuellen Patientenetikett das vorbestehende Patientenetikett √ľberklebt. Auf dem Erykonzentrat waren aber zwei v√∂llig verschiedene Patientenetiketten drauf. Schlagwörter
Chirurgie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
intraoperativ
Patientenverletzung / Gefährdung
Blutprodukte
Transfusionen
Blutgruppenbestimmung
Labor
Blutung
Dokumentation
√úbertragungsfehler
Patientenidentifikation
Verwechslung Unterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

s.o. unter "Begleitumstände".
Eigener Ratschlag Immer Uhrzeit hinter Verfalldatum des Erykonzentrates vom Labor aus in Computer einpflegen! Schulung des Laborpersonals (Sicherheit bzgl. Identifizierung des Erykonzentrates etc.)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Die vorgegebene √úberpr√ľfung der EKs ergab, dass auf einem EK 2 unterschiedliche Patientennamen angebracht waren.

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch
Vor der Gabe des EKs wurde mit dem Labor R√ľcksprache gehalten, da zwei unterschiedliche Namen auf dem EK angebracht waren. Die Beschriftung eines Blutproduktes muss den Vorgaben entsprechen. Die Vorgaben waren hier nicht erf√ľllt.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient benötigte im Verlauf seiner Operation Blutprodukte.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Pr√§operativ wurde Kreuzblut abgenommen und Ery-Konzentrate bestellt. Die Operation wurde verschoben. Das Verschieben der Operation beg√ľnstigt die o.g. Problematik. Sicherlich w√§re sinnvoll, Konserven mit kurzem Haltbarkeitsdatum mit einem Vermerk zu versehen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Das Computersystem zeigt nicht auf, ab wann die Produkte nicht mehr transfundierbar sind.
Die Haltbarkeit von Ery-Konzentraten ist begrenzt. Desweiteren ist die Verf√ľgbarkeit oftmals begrenzt. Aus diesem Grund werden Konserven nach Verfallsdatum herausgegeben.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Das vorhanden sein der Ery-Konzentrate wurde zu Beginn der Operation im Computersystem √ľberpr√ľft. Leider war im System nicht ersichtlich, dass die Konserven nur innerhalb eines bestimmten Zeitfensters transfundierbar waren. Dies hatte zur Folge, dass neue Produkte bestellt werden mussten. Die Bereitstellung nahm einige Zeit in Anspruch.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit√§ten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·