Ereignisbericht lesen |
Verfügbarkeit von Erythrozytenkonzentraten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient intraoperativ mit Blutungsanämie. | |||
Wichtige Begleitumstände | Geplante OP. Gekreuzte bereitgestellte Ery-konzentrate waren nach üblichem Zeitfenster von 72 Stunden nicht mehr verfügbar. D.h.zum Zeitpunkt der OP, da OP um 2 Tage nach hinten verschoben wurde. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Intraoperativ ausgedehnter maligner Befund mit Einwachsen des Tumors ins Gefäßsystem; Patient im Blutungsschock. Beim Laborcheck durch den Arzt im zuständigen OP-Saal waren im Computer eine bestimmte Anzahl an EK`s bis zum OP-Tag verfügbar. Allerdings war vom Labor nicht vermerkt das die EK`s nur innerhalb eines bestimmten Zeitfensters transfundierbar sind. Das nach Verzögerung von weniger als einer Stunde -neue Kreuzprobe- ausgelieferte Ery-Konzentrat war mit zwei verschiedenen Patientenklebern gekennzeichnet. Ein Kleber war korrekt betreffend des zu transfundierenden Patienten und ein Kleber mit anderen Patientendaten! Auf sofortiges telefonisches Nachfragen im Labor wurde von der MTA dies abgetan. Sie habe mit dem aktuellen Patientenetikett das vorbestehende Patientenetikett überklebt. Auf dem Erykonzentrat waren aber zwei völlig verschiedene Patientenetiketten drauf. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Krankenhaus OP präoperative Evaluation intraoperativ Patientenverletzung / Gefährdung Blutprodukte Transfusionen Blutgruppenbestimmung Labor Blutung Dokumentation Übertragungsfehler Patientenidentifikation Verwechslung Unterlagen Organisationale Strukturen Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise Aus- und Weiterbildung Einarbeitung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
s.o. unter "Begleitumstände". | |||
Eigener Ratschlag | Immer Uhrzeit hinter Verfalldatum des Erykonzentrates vom Labor aus in Computer einpflegen! Schulung des Laborpersonals (Sicherheit bzgl. Identifizierung des Erykonzentrates etc.) | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Die vorgegebene Überprüfung der EKs ergab, dass auf einem EK 2 unterschiedliche Patientennamen angebracht waren. | |
CRM Konzept Setze Prioritäten dynamisch |
Vor der Gabe des EKs wurde mit dem Labor Rücksprache gehalten, da zwei unterschiedliche Namen auf dem EK angebracht waren. Die Beschriftung eines Blutproduktes muss den Vorgaben entsprechen. Die Vorgaben waren hier nicht erfüllt. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient benötigte im Verlauf seiner Operation Blutprodukte. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Präoperativ wurde Kreuzblut abgenommen und Ery-Konzentrate bestellt. Die Operation wurde verschoben. Das Verschieben der Operation begünstigt die o.g. Problematik. Sicherlich wäre sinnvoll, Konserven mit kurzem Haltbarkeitsdatum mit einem Vermerk zu versehen. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Das Computersystem zeigt nicht auf, ab wann die Produkte nicht mehr transfundierbar sind. Die Haltbarkeit von Ery-Konzentraten ist begrenzt. Desweiteren ist die Verfügbarkeit oftmals begrenzt. Aus diesem Grund werden Konserven nach Verfallsdatum herausgegeben. |
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beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Das vorhanden sein der Ery-Konzentrate wurde zu Beginn der Operation im Computersystem überprüft. Leider war im System nicht ersichtlich, dass die Konserven nur innerhalb eines bestimmten Zeitfensters transfundierbar waren. Dies hatte zur Folge, dass neue Produkte bestellt werden mussten. Die Bereitstellung nahm einige Zeit in Anspruch. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |