Ereignisbericht lesen

    



 Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient geht es wieder gut.
Wichtige Begleitumständeadipöser älterer Patient
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Internistischer Arzt erledigt die Aufnahme eines geriatrischen Patienten. In der Geriatrie werden die Medikamente übernommen. Trotz mehrfacher Visiten durch verschiedene Ärzte wurde der Fehler nicht bemerkt. Patient bekam eine Lungenembolie mittleren Ausmaßes, welche therapiert wurde.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Kreislaufinstabilit
Ãœbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 rechtzeitige Entdeckung der Lungenembolie (Tachypnoe und Tachkardie)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Allgemeine Kurzcheckliste für die Aufnahme eines Patienten. Hab ich in einem kleinen Notizbuch jetzt dabei.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht