| Ereignisbericht lesen |
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 geklemmte Bülaudrainage nach Spannungspneumothorax | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient intubiert, beatmet | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei Temperaturanstieg >38 Grad und ansteigenden Infektparametern wird ein Katheterservice durchgeführt, wobei die V. subclavia mehrmals versucht wird zu punktieren. Nach erfolgreichem Setzen des Cavakatheters zeigt sich im Rötgen-Thorax ein Pneumothorax und es kommt plötzlich zu massiven Sättigungsabfall und einem Anstieg der Beatmungsdrücke. Es wird die Indikation zur sofortigen Entlastung des Spannungspneus gestellt und eine Bülau in Monaldi Position gesetzt. Der Patient stabilisiert sich, im Kontroll-Rötgenbild ist die Lunge entfaltet. Nach einigen Stunden wird planmäßig ein Ganzkörper-CT zur Fokussuche eines Infektherdes bei ansteigenden Entzündungsparametern durchgeführt. Im Thorax CT zeigt sich wieder ein deutlicher Pneu, bei Rückkehr auf die Station fällt auf, dass die Bülau während der CT Fahrt abgeklemmt war. Der Patient war während der Klemmphase cardiorespiratorisch stabil. Die Bülau wird geöffnet, wobei wieder Luft entweicht, die Drainage wird neu positioniert und im anschließend durchgeführten Röntgen-Thorax zeigt sich die Lunge wieder entfaltet. Im weiteren Verlauf ist der Patient von respiratorischer Seite stabil. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Thoraxdraianagen nach / bei Interventionen Pneumothorax Ãœbergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
cardiorespiratorische Stabilität | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
begleitender Arzt wurde über die geklemmte Bülau nicht informiert | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes: - Überarbeitung des innerklinischen Transportprotokolls | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |