Ereignisbericht lesen

    



 ParavasatRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandIntubiert beatmetes Kind in stabilem Allgemeinzustand.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Hypokaliämie Beginn mit Kaliumperfusor 1:1 verdünnt verordnet, entsprechend hausinternem Standard. Perfusor lief alleine, das wurde bei Schichtwechsel bemerkt und Infusion weiter verdünnt für niedrigere Osmolarität . Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Intensivstation
Nebenwirkungen
Inkompatibilitäten
Medikamentenzubereitung
Checkliste
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Sofortige Kommunikation und Intervention nach Bemerken.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Standard verfolgt ohne Unterschiede (keine zusätzliche hohe Laufrate von weiterer Infusion) berücksichtigt.
Eigener Ratschlag CAVE: Osmolarität und Präzision der Anordnungen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Trotz eines bestehenden hausinternen Standards wurde keine weitere Infusion zur Verdünnung angehängt. Der Standard wurde nur teilweise eingehalten. Dies kann mehrere Ursachen haben. Neben viel Text im Standard (man beginnt Worte zu überlesen...) können auch eine hohe Arbeitsbelastung, oder der Faktor Mensch begünstigende Faktoren sein. Diese Meldung zeigt erneut die Wichtigkeit eines Patienten-/Bettplatzchecks nach der Übergabe. Fehler, welche sich eingeschlichen haben können dadurch enttarnt und behoben werden. Die Inspektion der Einstichstelle gibt Hinweise auf Venenreizungen oder auch Entzündungen. Dies sollte besonders bei Patienten, welche sich nicht äußern können, regelmäßig durchgeführt werde. Auch die Durchführung der 6-R-Regel stellt ein Hilsmittel zur Verringerung von Fehlgaben dar.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation ·