Ereignisbericht lesen |
Großes Eiter-Blut-Koagel als Ursache enes rezidivierenden Leckage-Alarms | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patienten wird seit einigen Tagen beatmet. Die Trachealkanüle war bereits einmal bei rezidivierenden Leckage-Alarmen gewechselt worden. Dies führte allerdings nur zur vorübergehenden Besserung der Situation. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei zunehmenden Oxygenierungsproblemen und weiterhin rezidivierend auftretenden Alarmen (insbesondere Leckagealarm) wird eine Rö-Thorax Kontrolle durchgeführt. Hier zeigt sich der vorbekannte Befund im wesentlichen unverändert. Die Trachealkanüle liegt regelrecht. Bei der dann durchgeführten Bronchoskopie wird ein frei flottierender großes Eiter-Blut-Koagel festgestellt, das offensichtlich je nach Position einen kompletten Brochus verschließt. Nach der mühevollen Entfernung sind die Leckageprobleme verschwunden, die Oxygenierungssituation bessert sich deutlich. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Atemweg Trachealkanülenwechsel Bildgebungen Bronchoskopie |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Bei rezidivierenden Beatmungs-Alarmen trotz unverändertem Rö-Thorax Befund an seltenere Probleme denken. Zur differentialdiagnostischen Abklärung eine Bronchoskopie frühzeitig in Erwägung ziehen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Unsere Empfehlung: Bei rezidivierenden Beatmungsproblemen kann man die Probleme nach dem DOPES-Schema abarbeiten: D = Drugs O = Obstruction P = Pneumothorac E = Equipment S = System | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |