Ereignisbericht lesen

    



 Großes Eiter-Blut-Koagel als Ursache enes rezidivierenden Leckage-AlarmsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatienten wird seit einigen Tagen beatmet. Die Trachealkanüle war bereits einmal bei rezidivierenden Leckage-Alarmen gewechselt worden. Dies führte allerdings nur zur vorübergehenden Besserung der Situation.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei zunehmenden Oxygenierungsproblemen und weiterhin rezidivierend auftretenden Alarmen (insbesondere Leckagealarm) wird eine Rö-Thorax Kontrolle durchgeführt. Hier zeigt sich der vorbekannte Befund im wesentlichen unverändert. Die Trachealkanüle liegt regelrecht. Bei der dann durchgeführten Bronchoskopie wird ein frei flottierender großes Eiter-Blut-Koagel festgestellt, das offensichtlich je nach Position einen kompletten Brochus verschließt. Nach der mühevollen Entfernung sind die Leckageprobleme verschwunden, die Oxygenierungssituation bessert sich deutlich.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Atemweg
Trachealkanülenwechsel
Bildgebungen
Bronchoskopie
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei rezidivierenden Beatmungs-Alarmen trotz unverändertem Rö-Thorax Befund an seltenere Probleme denken. Zur differentialdiagnostischen Abklärung eine Bronchoskopie frühzeitig in Erwägung ziehen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Unsere Empfehlung: Bei rezidivierenden Beatmungsproblemen kann man die Probleme nach dem DOPES-Schema abarbeiten:
D = Drugs
O = Obstruction
P = Pneumothorac
E = Equipment
S = System
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.