Ereignisbericht lesen

    



 Defekter CO2 AbsorberRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPolytraumatisierter Patient.
Wichtige BegleitumständePatient kam ansprechbar, mit starken Schmerzen (vom Notarzt mit Opioid analgetisch versorgt) in den Schockraum.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Schockraumalarm, Patient mit Polytrauma. Schockraumdiagnostik, weitere Diagnostik durch CT. Dort Ateminsuffizient - Intubation, Beatmung mit Narkosegerät nicht möglich, Leckage - nach Suche: Leckage im CO2 Absorber. Absorber gewechselt, Beatmung möglich.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Ambulanzen / Funktionsbereiche
CCT/GKCT
Beatmung
Beatmung
Bildgebungen
nach / bei Interventionen
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Polytrauma
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Narkosebeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Vorsorglich wurde das Narkosegerät mit ins CT genommen. Notruf damit Kollegen neuen Absorber bringen. Narkosegerät in der Zwischenzeit mit hohem Fluß ohne Absorber - Beatmung möglich.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Absorber war gebrochen. Es gab keine Meldung an die Anästhesie. das Gerät wurde vor dem direkten Einsatz nicht mehr überprüft.
Eigener Ratschlag Bessere Fehlerkultur: der Schadensverursacher hätte Bescheid geben müssen. Zum Brechen des Absorbers wird eine hohe Kraft benötigt. Auch im Notfall Kontrolle der Funktionstüchtigkeit
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus		 Hier wurde ein Patient im Schockraum intubationspflichtig und es musste schnell gehandelt werden. Dabei wurde dann ein Gerätedefekt festgestellt. Empfehlenswert wäre hier ein Gerätecheck zu Beginn oder noch besser, bevor der Patient in den Schockraum kommt. Beim Check wäre der Defekt sofort aufgefallen und hätte behoben werden können.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Sehr gut war hier die Zusammenarbeit im Team. Nachdem die Ursache erkannt wurde, haben alle im Team zusammengeholfen, um einen neuen CO2-Absorber schnellstmöglich herbeizubringen und einzusetzen, damit das Gerät voll einsatzfähig ist.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Gerade im Schockraum ist es wichtig, daß alle Geräte schnell einsetzbar sind. Hie rempfiehlt es sich, das ein regelmäßiger Check der Geräte stattfindet. Hier hat es sich bewährt, daß eine Person für den Schockraum zuständig ist, und der routinemäßige Scheck in den Arbeitsalltag integriert wird.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Ein ungeschriebenes Gesetz in jeder Abteilung lautet: Man hinterläßt einen voll funktionstüchtigen Arbeitsplatz mit intakten Geräten. Im Routinebetrieb passieren in der Regel viele unvorhersehbare Ereignisse, und dabei können andere Tätigkeiten schnell in Vergessenheit geraten.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Zur eigenen Sicherheit und der Sicherheit des Patienten sollte vor jeder Patientenaufnahme ein Gerätecheck erfolgen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.