Ereignisbericht lesen

    



 PCA-line am Y-Stück fälschlicherweise abschraubbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient ist bradypnoisch, assistierte Beatmung erforderlich
Wichtige BegleitumständePCA-Pumpe bei jungem Patienten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird bradypnoisch und nicht ansprechbar vorgefunden - Herzalarm ausgelöst. Assistierte Beatmung durch Herzalarmteam. Nach Narcantigabe sofortige Besserung der Atemsituation. Auffallend: Y-Stück der PCA-Pumpe noch am Patienten. Pumpe bereits entfernt!!! Im Regelfall: Y-Stück mit Rückschlagventil am freien Schenkel zum Anschluß einer z.B. Infusion. Anderer Schenkel fest mit der PCA-line verschweißt. Es wird vermutet, daß durch Anschluß der PCA-line am Schenkel mit Rückschlagventil und einer Infusion am anderen Schenkel durch Bolusgaben des Patienten ein Rückstau in die Infusion stattgefunden hat. Durch Aufdrehen der Infusion wurden dann möglicherweise höhere Dosen des Opiates verabreicht.Schlagwörter
Intensivmedizin
Schmerztherapie
Akutschmerztherapie
Intensivstation
Andere Katheter und Drainagen
Dislokationen/Diskonnektionen
Patientenverletzung / Gefährdung
Ãœber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Perfusorspritzen und -leitungen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Trotz bereits erfolgter Info an die Herstellerfirma wurden einzelne PCA-lines mit abschraubbarem Y-Stück geliefert.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sicherlich wird in diesem Fall nicht abschließend geklärt werden können, was genau zu der Medikamentenfehlgabe geführt hat. Was sicherlich als beitragender Faktor zu Werten ist ist das Vorhandensein von unterschiedlichen Systemen eines Herstellers. In diesem Fall ist die PCA-line normalerweise verschweißt, es besteht keine Möglichkeit die Infusionen so anzuschließen, dass der Patient einen Bolus erhalten könnte. Die Mitarbeiter wissen das die Infusion nur an dem Schenkel mit Rückschlagventil angeschlossen werden kann. Dieses Wissen wiegt einen in Sicherheit. Das Überprüfen des Systems ( welches System ist angebracht, wo ist des Rückschlagventil) vor dem Anschluss der Infusion könnte Bolusgaben durch Fehlanschlüsse verhindern und die Patientensicherheit erhöhen. Um Verwechslungen zu verhindern sollten nur einheitliche Systeme angewandt werden. Im Alltag zeigt es sich jedoch immer wieder, dass Systeme ausgetauscht, nicht mehr angeschafft bzw. falsch geliefert werden. In dieser Situation ist es wichtig, die Mitarbeiter am Besten schriftlich über die Änderung zu informieren. Das Informationsblatt sollte dann für einen Zeitraum ausgehängt werden, damit alle Mitarbeiter die Möglichkeit haben an die Information zu gelangen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Die Information der Mitarbeiter über das Vorhandensein und der Anwendung unterschiedlicher Systeme hätte den Effekt, dass die Mitarbeiter ihre Aufmerksamkeit auf das potentielle Problem bzw. die Gefahr lenken können. Durch diese Maßnahme könnten Fehlanschlüsse verringert oder gar verhindert werden.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Da immer wieder andere Systeme im Einsatz sind empfehlen wir das Überprüfen ( welches System, wo ist das Rückschlagventil..) der lines.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient wird bradypnoeisch vorgefunden, muss kurz beatmet und antagonisiert werden

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Von einem Hersteller sind unterschiedlich Systeme im Umlauf. Dadurch erhöht sich die Gefahr, Infusionen falsch anzuschließen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·