Ereignisbericht lesen

    



 PCA-line am Y-St├╝ck f├Ąlschlicherweise abschraubbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient ist bradypnoisch, assistierte Beatmung erforderlich
Wichtige BegleitumständePCA-Pumpe bei jungem Patienten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird bradypnoisch und nicht ansprechbar vorgefunden - Herzalarm ausgel├Âst. Assistierte Beatmung durch Herzalarmteam. Nach Narcantigabe sofortige Besserung der Atemsituation. Auffallend: Y-St├╝ck der PCA-Pumpe noch am Patienten. Pumpe bereits entfernt!!! Im Regelfall: Y-St├╝ck mit R├╝ckschlagventil am freien Schenkel zum Anschlu├č einer z.B. Infusion. Anderer Schenkel fest mit der PCA-line verschwei├čt. Es wird vermutet, da├č durch Anschlu├č der PCA-line am Schenkel mit R├╝ckschlagventil und einer Infusion am anderen Schenkel durch Bolusgaben des Patienten ein R├╝ckstau in die Infusion stattgefunden hat. Durch Aufdrehen der Infusion wurden dann m├Âglicherweise h├Âhere Dosen des Opiates verabreicht.Schlagwörter
Intensivmedizin
Schmerztherapie
Akutschmerztherapie
Intensivstation
Andere Katheter und Drainagen
Dislokationen/Diskonnektionen
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
├ťber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Perfusorspritzen und -leitungen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz bereits erfolgter Info an die Herstellerfirma wurden einzelne PCA-lines mit abschraubbarem Y-St├╝ck geliefert.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sicherlich wird in diesem Fall nicht abschlie├čend gekl├Ąrt werden k├Ânnen, was genau zu der Medikamentenfehlgabe gef├╝hrt hat. Was sicherlich als beitragender Faktor zu Werten ist ist das Vorhandensein von unterschiedlichen Systemen eines Herstellers. In diesem Fall ist die PCA-line normalerweise verschwei├čt, es besteht keine M├Âglichkeit die Infusionen so anzuschlie├čen, dass der Patient einen Bolus erhalten k├Ânnte. Die Mitarbeiter wissen das die Infusion nur an dem Schenkel mit R├╝ckschlagventil angeschlossen werden kann. Dieses Wissen wiegt einen in Sicherheit. Das ├ťberpr├╝fen des Systems ( welches System ist angebracht, wo ist des R├╝ckschlagventil) vor dem Anschluss der Infusion k├Ânnte Bolusgaben durch Fehlanschl├╝sse verhindern und die Patientensicherheit erh├Âhen. Um Verwechslungen zu verhindern sollten nur einheitliche Systeme angewandt werden. Im Alltag zeigt es sich jedoch immer wieder, dass Systeme ausgetauscht, nicht mehr angeschafft bzw. falsch geliefert werden. In dieser Situation ist es wichtig, die Mitarbeiter am Besten schriftlich ├╝ber die ├änderung zu informieren. Das Informationsblatt sollte dann f├╝r einen Zeitraum ausgeh├Ąngt werden, damit alle Mitarbeiter die M├Âglichkeit haben an die Information zu gelangen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Die Information der Mitarbeiter ├╝ber das Vorhandensein und der Anwendung unterschiedlicher Systeme h├Ątte den Effekt, dass die Mitarbeiter ihre Aufmerksamkeit auf das potentielle Problem bzw. die Gefahr lenken k├Ânnen. Durch diese Ma├čnahme k├Ânnten Fehlanschl├╝sse verringert oder gar verhindert werden.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Da immer wieder andere Systeme im Einsatz sind empfehlen wir das ├ťberpr├╝fen ( welches System, wo ist das R├╝ckschlagventil..) der lines.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient wird bradypnoeisch vorgefunden, muss kurz beatmet und antagonisiert werden

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Von einem Hersteller sind unterschiedlich Systeme im Umlauf. Dadurch erh├Âht sich die Gefahr, Infusionen falsch anzuschlie├čen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausr├╝stung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·