Ereignisbericht lesen |
Transportmonitor fällt während Transport aus | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Transport eines beatmeten Patienten aus dem OP zur Intensiv. Monitor fällt während der Fahrt aus, da der Akku leer ist. | Schlagwörter | ||
innerklinischer Transport Monitoring |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Es gibt sicherlich mehrere Gründe, warum ein Akku nicht geladen ist und während des Transportes versagt, der Akku ist alt und lädt sich nicht mehr auf, er war durch mehrere Transporte schon längere Zeit nicht mehr am Strom oder nach dem Transport wurde das Ladekabel nicht mehr eingesteckt und der Akku wird dadurch geladen. Empfehlenswert wäre, das nach einem Transport das Ladekabel sofort eingesteckt wir, da die Gefahr des vergessens, wenn man kurz etwas anderes erledigt sehr groß ist. | |
beitragender Faktor Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Das Monitoring fällt während des Patiententransportes aus. | |
beitragender Faktor Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Vor dem Losfahren des Patienten könnte durch eine Überprüfung des Ladezustands des Akkus ein nicht geladener, bzw. fast leerer Akku entdeckt werden. Es gibt sicherlich mehrere Gründe, warum ein Akku nicht geladen ist und während des Transportes versagt.Durch das Einstecken des Ladekabels nach dem Transport können nicht geladene Akkus vermieden werden. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |