Ereignisbericht lesen

    



 Verdacht einer Medikamentenverwechslung: Protamin - HeparinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur Revisions-OP
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient nach Gefäßchirurgischer-OP zur Notfall-Revisions-OP bei Hb-wirksamer Nachblutung: parallel dazu Gerinnungslabor: Der pTT-Wert ist stark verlängert. Keine chirurgische Blutung erkennbar. Nach Protammingabe steht die diffuse Blutung. Die gegen Ende des Ersteingriffs von den Operateuren angeordnete i.v.-Protamingabe ist auf dem Anästhesie-Protokoll nicht vermerkt. Bei der Recherche wurde festgestellt, daß das Protamin gegeben, allerdings die dazugehörige Dokumentation vergessen wurde. Es besteht der Verdacht einer Medikamentenverwechslung: Heparin statt Protamin. Kofaktoren: Medikamentenanordnungen ""über das Tuch hinweg"", ohne darauf zu achten, ob die Anornung gehört oder umgesetzt wurde. Fehlendes POCT-Monitoring (z. B. ACT) im OP bei gefäßchirurgischen Eingriffen mit intraoperativer Antikoagulation und Antagonisierung der Antikoagulation."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Aufwachraum
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Gerinnungsfaktoren
Ãœbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Zur Vermeidung von Medikamentenverwechslungen oder Dosierungsverwechslungen empfiehlt sich die Einhaltung der "geschlossenen Kommunikationsschleife". Dies bedeutet, die Person, die ein Medikament anordnet, spricht eine Person direkt darauf an, gibt eine genaue Anordnung, die angesprochene Person wiederholt die Anordnung, dies zeigt, daß die Anordnung richtig verstanden wurde, nach der Gabe des Medikamentes gibt die Person, die das Medikament verabreicht hat, eine kurze Rückmeldung darüber, welches Medikament in welcher Dosierung gegeben wurde. Die sollte als Standardvorgehen bei allen Abteilungen und Berufsgruppen Einzug halten.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Protamin wurde angeordnet, jedoch nicht als gegeben auf dem Anästhesieprotokoll vermerkt. Dies wurde erst bei der Recherche sichergestellt.
Die zeitnahe Dokumentation von Medikamentengaben ist ein wichtiger Bestandteil der Narkoseführung. Sie hat einen genauso hohen Stellenwert wie die Tätigkeit selber. Vielerorts gilt der Grundsatz: "nur was eingetragen ist, wurde auch durchgeführt."
In diesem Fall hätte es zu die Recherche abkürzen können.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Durch ein fehlendes POCT-Monitoring konnte die Gerinnungssituation nicht kontinuierlich überwacht werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht