| Ereignisbericht lesen |
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 Handhabungsprobleme mit ungewohntem Beatmungsgerät im Schockraum | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Beatmeter Patient wird vom Notarzt in den Schockraum gebracht. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Das im Schockraum fest etablierte Narkosebeatmungsgerät gehört einer älteren Gerätegeneration an. Die am Anfang der Ausbildung stehenden Anästhesieärzte arbeiten im OP immer mit neueren Geräten. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Anästhesiearzt nimmt den Patienten im Schockraum an. Es vergehen einige Minuten, bis der Anästhesie Facharzt in den Schockraum nachkommt. Inzwischen wurde die Beatmung mit dem Schockraum-Beatmungsgerät begonnen. Die Ventilation ist allerdings aufgrund der besonderen Ventilfunktion /-konstruktion unzureichend. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Beatmung Beatmung (Geräte und Zubehör) Geräteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Anästhesist war in Narkosegerät eingewiesen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ein weiteres Gerät dieser Bauart befindet sich im Kreißsaal für die Notsectio. | |||
| Eigener Ratschlag | Praktisches Training an Notfallgeräten, die nicht regelmäßig zum Einsatz kommen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |