Ereignisbericht lesen |
drohende Dosisverwechslung bei Esmolol | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | kein Patient betroffen | |||
Wichtige Begleitumstände | Medikamente werden vom Krankenhaus bezogen (Bestellung durch beauftragten Sanitäter) und nach Lieferung im Medikamentendepot des Stützpunkts verwahrt | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Beim Kontrollieren des Depots auf fehlende Bestände fällt auf, dass die Esmolol-Reserve nicht aus 100 mg Ampullen, sondern aus 2500 mg Ampullen besteht. Aufgrund einer versehentlichen Fehlbestellung kam es zum Vorhandensein an sich nicht verfügbarer Medikation am Stützpunkt. Die um den Faktor 25 höhere Dosierung fiel bereits dem ersten diensthabenden Sanitäter auf | Schlagwörter | ||
Notfallmedizin Rettungsdienst Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
er wurde nach Rücksprache vom Apothekenverantwortlichen gebeten, die Ampullen an anderer Stelle sicher zu verwahren. Leider war diese ""sichere"" Stelle dann die Reserveschublade im Med.depot - bei Ausgehen der im Hauptregal befindlichen Ampullen hätte es - etwas unbedarftes Agieren oder Streßsituation vorausgesetzt - zu einer (potentiell deletären) Verwechslung kommen können." | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Ampullen mit der viel zu hohen Dosierung wurden rechtzeitig (aber eigentlich eher zufällig) entdeckt. | |||
Eigener Ratschlag | Gleicher Name - gleiche Ampullengröße (10ml): nur der aufgedruckte Inhalt (100 vs. 2500 mg) und die Farbe des Etiketts sind unterschiedlich. Im Einsatzstreß könnte dem Arzt versehentlich eine 10 ml Spritze mit 25-facher Konzentration gereicht werden: ein Bolus von 2-3 ml (500 - 750 mg) hätte möglicherweise dramatische Folgen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht |