Ereignisbericht lesen |
Unangemeldetes CT | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | CT wurde nicht angemeldet; Patient war umsonst nüchtern | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pflege ging davon aus, daß ein Nüchtern-CT angemeldet war. Nachmittags hat man über die Rö Abteilung erfahren, daß das CT nicht angemeldet worden war. Ebenso wurde nicht mitgeteilt,daß das CT auf den Folgetag verschoben wurde. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Bildgebungen Informationsfluss Übergabe Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Mangelnde Kommunikation zwischen den verschiedenen Berufsgruppen | |||
Eigener Ratschlag | Verbesserung der Kommunikation zwischen den Berufsgruppen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |