Ereignisbericht lesen

    



 Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler ErnährungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / positives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand Kind beatmet auf Intensivstation. Stabiler Zustand.
Wichtige BegleitumständeVorübergehende totale parenterale Ernährung (TPN) wegen langer Sedierung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Dosierungsberechnung wurden die Aminosäuren versehentlich mit 1/10 der üblichen Dosierung berechnet, das Kind erhielt vorübergehend zu wenig Aminosäuren. Es kam zu keinem Schaden. Mögliche Erklärung: seltene Errechnung einer totalen parenteralen Ernährung bei größeren Kindern. Die Medikation wurde nicht im EDV System eingegeben, wo der Fehler aufgefallen wäre.Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Wenig negative Folgen. Ereignis wurde bemerkt und korrigiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag EDV-Nutzung. Besondere Vorsicht bei Verordnung ungewohnter Mengen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Verwende Merkhilfen und schlage nach		 Bei ungewohnten Dosierungen gerne auf Merkhilfen aller Art zurückgreifen.
 Hauptkategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.