Ereignisbericht lesen

    



 Zahnschädigung bei schlechtem ZahnstatusRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePatient mit Diabetes mellitus, Cortisontherapie
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem Patienten löst sich, vor Einstelluing der Stimmritze mit dem Laryngoskop, ein Zahn. Der Zahnstatus ist präOP in sehr schlechtem Zustand.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Zahnstatus
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

präOP hätte der Zahnstatus besser beurteilt werden müssen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · mentale, psychische Faktoren · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen ·