Ereignisbericht lesen |
Zahnschädigung bei schlechtem Zahnstatus | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Patient mit Diabetes mellitus, Cortisontherapie | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einem Patienten löst sich, vor Einstelluing der Stimmritze mit dem Laryngoskop, ein Zahn. Der Zahnstatus ist präOP in sehr schlechtem Zustand. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung Zahnstatus Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
präOP hätte der Zahnstatus besser beurteilt werden müssen. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · mentale, psychische Faktoren · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |