Ereignisbericht lesen |
Wechsel Noradrenalin-Perfusor | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient entwickelt starke Hypertonie. | |||
Wichtige Begleitumstände | Älterer Patient intubiert, beatmet. Katecholaminpflichtig. Hirngefäße sind brüchig in dem Alter. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Unerfahrener Kollege, betreut außerhalb der Regelarbeitszeit einen beatmeten, intensivpflichtigen Patienten. Beim wechseln des Noradrenalins wurde der 3 Wege-Hahn am ZVK-Schenkel offen gelassen, der Patient hat einen Bolus von Noradrenalin bekommen. Erfahrene Pflegekraft hat Patient übernommen um den Zustand zu überwachen (Pupillen, HF), und hat AvD informiert. Eine CT Kontrolle wurde angeregt. Mit Bolus von Propofol und Opiaten wurde der Blutdruck schnell gesenkt . | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Gefäßzugänge Zentralvenös Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Nebenwirkungen Medikamentenzubereitung unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gefäße / Kreislauf Hyper- und Hypotonie 3-Wege-Hähne Perfusorspritzen und -leitungen Organisationale Strukturen Personalmangel Personalverteilung Aus- und Weiterbildung Einarbeitung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es haben viele erfahrene Mitarbeiter gekündigt und es sind viele neue Mitarbeiter eingestellt worden. Im Dienst waren viele Kollegen mit wenig Erfahrung. | |||
Eigener Ratschlag | Zu kurze Einarbeitungszeit mit intensivpflichtigen Patienten wegen Personalmangel. Einarbeitung darf nicht wegen Personalmangel unterbrochen werden! |
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