Ereignisbericht lesen

    



 Wechsel Noradrenalin-PerfusorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient entwickelt starke Hypertonie.
Wichtige BegleitumständeÄlterer Patient intubiert, beatmet. Katecholaminpflichtig. HirngefĂ€ĂŸe sind brĂŒchig in dem Alter.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Unerfahrener Kollege, betreut außerhalb der Regelarbeitszeit einen beatmeten, intensivpflichtigen Patienten. Beim wechseln des Noradrenalins wurde der 3 Wege-Hahn am ZVK-Schenkel offen gelassen, der Patient hat einen Bolus von Noradrenalin bekommen. Erfahrene Pflegekraft hat Patient ĂŒbernommen um den Zustand zu ĂŒberwachen (Pupillen, HF), und hat AvD informiert. Eine CT Kontrolle wurde angeregt. Mit Bolus von Propofol und Opiaten wurde der Blutdruck schnell gesenkt .Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
GefĂ€ĂŸzugĂ€nge
Zentralvenös
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Medikamentenzubereitung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf
Hyper- und Hypotonie
3-Wege-HĂ€hne
Perfusorspritzen und -leitungen
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Personalverteilung
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es haben viele erfahrene Mitarbeiter gekĂŒndigt und es sind viele neue Mitarbeiter eingestellt worden. Im Dienst waren viele Kollegen mit wenig Erfahrung.
Eigener Ratschlag Zu kurze Einarbeitungszeit mit intensivpflichtigen Patienten wegen Personalmangel.
Einarbeitung darf nicht wegen Personalmangel unterbrochen werden!