Ereignisbericht lesen

    



 Wechsel Noradrenalin-PerfusorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient entwickelt starke Hypertonie.
Wichtige BegleitumständeÄlterer Patient intubiert, beatmet. Katecholaminpflichtig. Hirngefäße sind brüchig in dem Alter.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Unerfahrener Kollege, betreut außerhalb der Regelarbeitszeit einen beatmeten, intensivpflichtigen Patienten. Beim wechseln des Noradrenalins wurde der 3 Wege-Hahn am ZVK-Schenkel offen gelassen, der Patient hat einen Bolus von Noradrenalin bekommen. Erfahrene Pflegekraft hat Patient übernommen um den Zustand zu überwachen (Pupillen, HF), und hat AvD informiert. Eine CT Kontrolle wurde angeregt. Mit Bolus von Propofol und Opiaten wurde der Blutdruck schnell gesenkt .Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Gefäßzugänge
Zentralvenös
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Medikamentenzubereitung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Herz / Gefäße / Kreislauf
Hyper- und Hypotonie
3-Wege-Hähne
Perfusorspritzen und -leitungen
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Personalverteilung
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es haben viele erfahrene Mitarbeiter gekündigt und es sind viele neue Mitarbeiter eingestellt worden. Im Dienst waren viele Kollegen mit wenig Erfahrung.
Eigener Ratschlag Zu kurze Einarbeitungszeit mit intensivpflichtigen Patienten wegen Personalmangel.
Einarbeitung darf nicht wegen Personalmangel unterbrochen werden!