Ereignisbericht lesen

    



 Lockerer ZVK Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandKatecholaminpflichtiger Patient, schwieriges respiratorisches Weaning.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient zeigte nach Lageintervention, nach frischer Tracheotomieanlage, Blutdruckabfall auf < 80mmHg Systole. Nach erneutem Nullen des arteriellen Drucktransducers und massiver Katecholaminsteigerung wurde ein Oberarzt hinzugezogen. Der Patient erh√§lt minimalen Katecholaminboli. Zus√§tzlich wurden die Katecholaminlines sowie der Dreiwegehahn auf Haarrisse kontrolliert- Patient zeigt nach Katecholaminboli und Fl√ľssigkeitsgabe normale Blutdruckwerte. Nach Stabilisierung des Patienten zeigt sich in der ZVK Lagekontrolle eine Dislozierung. Bei der Festigkeitpr√ľfung zeigt sich ein leicht verschiebbarer ZVK, trotz Fixierungsnaht. Der zentrale Venenkatheter war nicht nach Standard angen√§ht und der Klebstoff des Pflasterverbandes hatte sich im Bereich des ZVK minimal jedoch nicht ersichtlich gel√∂st.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Gefäßzugänge
Zentralvenös
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Kreislaufinstabilit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Erkennung des Katecholaminzufuhrproblems durch Oberarzt, standardisierte ZVK Lagedokumentation, niedriger Katecholaminbedarf.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
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