Ereignisbericht lesen

    



 Steigendes CO2 bei Beatmung mit TransportbeatmungsgerätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabile pulmonale Situation, Transport ins CCT mit Beatmung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Das Transportbeatmungsgerät wird zum CCT-Transport verwendet. Vor Konnektion mit dem Patienten wird überprüft, ob es Druck aufbaut. Es ist keine Fehlfunktion erkennbar. Während des Transportes fällt ein steigendes CO2 auf, außerdem ist die Inspirationsphase laut CO2-Messung extrem kurz und geht nicht auf 0 zurück. Am Beatmungsgerät und auskultatorisch am Patienten erscheint alles zeitgerecht bei normalem Versikuläratmen. Weder mit neuem HME-Filter noch mit Veränderung der AF oder AMV lässt sich die Situation verbessern. Beatmung mit Beutel geht problemlos mit normalen Widerständen. Sättigung bleibt immer gut. Daraufhin wird das Beatmungsventil und PEEP-Ventil näher untersucht. Erst jetzt fällt auf: Das Ventil gibt nicht die üblichen ""Pfuz-Geräusche"" ab sondern ist stumm, ausserdem kommt keine Luft aus dem Exspirationsschenkel bei abgenommenem Ventil. Beim Auseinanderbau des Ventils findet sich die Ursache: ein kleines rotes Teil war von der falschen Seite in die gelbe Hauptmembran eingesteckt worden. Somit wird die Exspirationsluft wieder in den Inspirationsschlauch abgegeben und es kommt zur CO2 Rückatmung. Nur aufgrund des zugeführten FiO2 von ca 0,6 anstatt des Bedarfs von ca. 0,3 war die Sättigung nicht abgefallen. Nach korrektem Zusammenbau des Ventils funktioniert alles wie gewollt und das CO2 sinkt bei normalem Kurvenverlauf. Bei der Rekonstruktion des Ventilfehlers ist dieser auch durch einen Probelauf mit Testlunge nur sehr schwer zu erkennen, da nur die Exspiration verlangsamt ist und das Geräusch des PEEP-Ventiles fehlt."Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
innerklinischer Transport
Beatmung
Atemweg
Transportbeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gute pulmonale Funktion des Patienten. Durch systematische Fehlersuche wurde dieser entdeckt und gefunden. Hätte man nur auf Beutelbeatmung umgestellt und nur mit der Testlunge das Gerät überprüft ohne den Fehler zu entdecken, wäre vielleicht beim nächsten Patienten dasselbe Problem aufgetreten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Zusammenbau der Beatmungsventile nach Bildvorlagen: So gehts, so muß es am Ende aussehen. Beim Test dieses einfachen Teils muß nicht nur der Druckaufbau der Inspirationsseite geprüft werden sondern auch, ob das PEEP-Ventil zischt und auch die Exspirationsluft dort entweicht. Der Test mit der Testlunge genügt nicht !!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wir sind in der Akutmedizin sehr von der Funktionsfähigkeit von Geräten abhängig, in die wir zwar nach MPG eingewiesen wurden, die wir aber nicht selbst regelmäßig zusammen- und wieder auseinanderbauen. Das bedeutet aber die Gefahr, dass wir derartige Fehler nicht (rechtzeitig) entdecken bzw. nicht korekt zuordnen. Insbesondere bei Problemen mit der Beatmung und Oxygenierung von beatmeten Patienten kann es zu sehr kritischen Situationen kommen. Sehr wichtig ist in diesem Zusammenhang die Notwendigkeit, alle verfügbaren Daten ernstzunehmen und ein steigendes CO2 nicht als Artefakt oder "nicht so schlimm" abzutun. In diesem Fall wurde früh und richtigerweise auf die Beutelbeatmung umgestiegen, weil man dadurch alle möglichen Fehler des Beatmungsgerätes und -systems schnell überbrücken kann (Beatmungsbeutel mit Sauerstoffreservoir und -flasche sollte daher überall schnell verfügbar sein) - man sollte schnell und beherzt genug darauf kommen, um nicht mit langwieriger Fehlersuche Zeit zu verlieren ("Moment, das muss doch gehen, ging doch sonst auch immer"), die wir im Notfall nicht haben.
Dieser Fall wurde als Meldung der Woche veröffentlicht mit dem nochmaligem Hinweis, dass jeder beatmete Patient kapnometrisch zu überwachen ist. Das Problem mit dem fehlerhaft zusammengebauten Ventilen des Transportbeatmungsgeräts ist ein bekanntes. Wichtig ist, dass an dem Ort, wo die Ventile zuammengebaut werden (Zentralsterilisation), alle Mitarbeiter geschult werden (auch mit Bilderserien von den Zusammenbau-Schritten), so dass sich das übernehmende Personal sicher sein kann, dass diese Fehlerquelle zuverlässig behoben ist. Ebenso sollte eine Sensibilisierung der Mitarbeitenden in den Besprechungen erfolgen und zusätzlich über den COPRA-Kurier eine Information der Mitarbeitenden erfolgen. Nach interner Diskussion wurde entschieden, keine weiteren Info-Zettel am Transportbeatmungsgerät selbst anzubringen.

SOP-Transport ist beim CA in Auftrag gegeben. Beim nächsten Jour fix wird dieses Thema wieder angesprochen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht