Ereignisbericht lesen

    



 Kreuzblut beim PolytraumaRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPolytraumamanagement im Schockraum. Patient stabil, übliche Hektik.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Vom Notarzt kommt kein Kreuzblut mit. Meldung ""Kreuzblut fehlt"". Anästhesist nimmt Röhrchen für Kreuzblut ab, drückt es dem Teamleader in die Hand. Dieser unterschreibt die Kreublutkarte gibt sie an den Ambulanzmitarbeiter, der ins Labor läuft. Vorher klebt der Ambulanzmitarbeiter noch schnell das Patientenetikett auf. Leider erwischt er nicht die üblichen Kleber-Bögen ""Polytrauma, Unbekannt"", sondern die Aufkleber vom vorherigen Patienten, die offenbar noch herumgelegen sind. Zum Glück kennt der aufnehmende Laborant diesen Patienten, weil diser ihn eine Woche zuvor wegen einer Massivtransfusion so beschäftigt hatte, dass er den Namen erkennt. Anästhesie wird verständigt. Neues Kreuzblut wird abgenommen, diesesmal klebt der abnehmende Arzt selbst die Etiketten und unterschreibt selbst."Schlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Notaufnahme
Blutgruppenbestimmung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Verwechslung Unterlagen
Personalverteilung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksamer Laborant
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unkoordiniertes Verhalten der behandelnden Ärzte und Hektik. Einer erfahrenen Pflegekraft wäre vermutlich aufgefallen, dass da nicht Polytrauma steht.
Eigener Ratschlag Selbst unterschreiben, selbst kleben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Beim Eintreffen eines Polytraumas treffen mehrere Fachdisziplinen aufeinander, um den Patienten zu versorgen. Dabei kann es schnell zu Hektik und unkoordinierten Arbeitsabläufen kommen. Hier ist unbedingt ein Leader nötig, der die Aufgaben verteilt, und die Prioritäten festlegt. Die Aufgabe, die einem im Team zugeteilt wird, sollten von einer Person durchgeführt werden, um Verwechslungen zu vermeiden. Hier wurde Kreuzblut abgenommen, das Röhrchen hatten 3 verschiedene Personen in der Hand, bevor es in die Blutbank gelangte, auf diesem Weg hat dann ein Schutzschild versagt und es wurde mit einem falschen Namen beklebt. Gerade in der Hektik neigt man dazu, eine Aufgabe mal „geschwind“ zu erledigen, um schnell die nächste Tätigkeit ausführen zu können. Das hätte bei nicht bemerken den Patienten schädigen können, und oftmals hat man nicht einmal Zeit gespart so wie hier, wo das Kreuzblut nochmal abgenommen werden mußte. Unsere Empfehlung: Auch in der Hektik die Standards einzuhalten und die jeweilige Tätigkeit bis zum Ende durchzuführen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Rollenverhalten und -verständnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht