Ereignisbericht lesen

    



 Parallelinfusion, patientenferner Drei-Wege-HähneRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Laparoskopische Operation im Abdominalbereich, Intubationsnarkose und Total-intravenöse-Anästhesie mit folgendem Aufbau: Patient mit angelegten Armen - kurze Verlängerung am Drei-Wegehahn - Drei-Wegehahn - Rückschlagventil - Heidelberger Verlängerung - 2 Drei-Wege-Hähne - Infusionssystem - 500 ml Trägerinfusionslösung, an den beiden patientenfernen Drei-Wegehähnen sind Opiat- und Hypnotikum-Perfusoren angeschlossen. Im Falle des Leerlaufens der freilaufenden Trägerinfusion würde für mehrere Minuten kein Narkotikum beim Patienten ankommen, Awareness, bei nicht mehr ausreichender Relaxierung auch Pressen während der Operation wäre die Folge. Wird die leergelaufene Infusion nach mehreren Minuten ersetzt, erhält der Patient einen Bolus von mehreren Millilitern der puren Opiat/Hypnotikum-Mischung. Und die Heidelberger-Verlängerung ist für den nachgeschalteten Anschluß an Druckinfusionsgeräte nicht zugelassen (zu hohe Compliance mit der Folge zu später Alarmierung bei Obstruktion oder unbeabsichtigten Bolus nach aufheben der Obstruktion).Schlagwörter
Anästhesie
OP
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Fortbildung zur Parallelinfusion
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat