Ereignisbericht lesen |
Etiketten für Spritzen halten nicht | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Etiketten für Spritzen lösen sich sofort nach dem Aufkleben wieder ab. Trotz intensivem Andrücken haben sich die Etiketten wieder gelöst. Beispiel: Midazolam (grün 1ml=1mg) | Schlagwörter | ||
OP Beschriftung von Spritzen etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Wenn die Etiketten etwas länger wären, würden sie um 2ml Spritzen herumpassen, dann würde Papier-auf-Papier kleben | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |