Ereignisbericht lesen

    



 Fehlbeschriftung einer InfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandOhne Beschwerden.
Wichtige BegleitumständeKatecholamin lief als Perfusor am Infusionsschenkel.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient aus dem OP √ľbernommen, dabei bemerkt, dass an dem laufenden Infusionsschenkel eine katecholaminhaltige Infusion l√§uft. Auf Nachfrage wurde mitgeteilt, dass in dem Perfusor kein Katecholamin, sondern nur eine Tr√§gerl√∂sung ist.Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenbezeichnung
Dokumentation
Beschriftung von Spritzen etc.
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kontrolle der Infusionen bei der direkten Patienten√ľbernahme und R√ľckfrage beim zust√§ndigen Arzt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Fehlbeschriftung unterlassen. Eindeutige Kennzeichnungen von Spritzen und Infusionen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Das an dem Infusionsschenkel eine katecholaminhaltige L√∂sung l√§uft, bewog den √ľbernehmenden Mitarbeiter zum Nachfragen.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Durch das Nachfragen, konnte die Fehlbeschriftung entdeckt werden.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Als Mitarbeiter vertraut man normalerweise immer darauf, dass sich in einer Infusion oder einer Spritze das Medikament befindet, welches darauf geschrieben wurde.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
Die √ľbernehmende Pflegekraft hat bei der √úbernahme die Infusionen kontrolliert.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Durch das unmittelbare Nachfragen bei der Übernahme, wurde festgestellt, dass die Infusion kein Katecholamin enthält, obwohl es dokumentiert war.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Person / Individuum · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht