Ereignisbericht lesen |
Fehlbeschriftung einer Infusion | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Ohne Beschwerden. | |||
Wichtige Begleitumstände | Katecholamin lief als Perfusor am Infusionsschenkel. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient aus dem OP übernommen, dabei bemerkt, dass an dem laufenden Infusionsschenkel eine katecholaminhaltige Infusion läuft. Auf Nachfrage wurde mitgeteilt, dass in dem Perfusor kein Katecholamin, sondern nur eine Trägerlösung ist. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Intensivstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenbezeichnung Dokumentation Beschriftung von Spritzen etc. Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kontrolle der Infusionen bei der direkten Patientenübernahme und Rückfrage beim zuständigen Arzt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Fehlbeschriftung unterlassen. Eindeutige Kennzeichnungen von Spritzen und Infusionen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Das an dem Infusionsschenkel eine katecholaminhaltige Lösung läuft, bewog den übernehmenden Mitarbeiter zum Nachfragen. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Durch das Nachfragen, konnte die Fehlbeschriftung entdeckt werden. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Als Mitarbeiter vertraut man normalerweise immer darauf, dass sich in einer Infusion oder einer Spritze das Medikament befindet, welches darauf geschrieben wurde. | |
beitragender Faktor Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum) |
Die übernehmende Pflegekraft hat bei der Übernahme die Infusionen kontrolliert. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Durch das unmittelbare Nachfragen bei der Übernahme, wurde festgestellt, dass die Infusion kein Katecholamin enthält, obwohl es dokumentiert war. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Person / Individuum · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · |
Maßnahmen zum Fallbericht |