pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Ãœberdosierung niedermolekularen Heparin				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	stabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient bekommt vom Hausarzt einen Vitamin K Antagonisten zur antithrombotischenTherapie und ein orales Antithrombotikum. Bei stationÃ¤rer Aufnahme wird vom Stationsarzt der Vitamin K Antagonist abgesetzt, dafÃ¼r ein i.v. Antithrombotikum angesetzt, aber das orales Antithrombotikum wird auch noch weiter verordnet.			Schlagwörter
				Krankenhaus Ãœber- Unterdosierung Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Unkenntnis Ã¼ber das orales Antithombotikum, dessen Wirkung und Inhaltsstoff.
Eigener Ratschlag	Jeder sollte das Medikament, dass er weiter verordnet genau kennen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Patient nimmt von Haus aus zwei Medikamente zur antithrombotischen Therapie.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Durch die Kontrolle aller Medikamente bei der Aufnahme eines Patienten wird die MÃ¶glichkeit geschaffen, dass alle Medikamente ihrer Wirkung zugeordnet werden kÃ¶nnen. Mit dieser MaÃŸnahme kÃ¶nnten Doppelverordnungen oder das nicht Absetzen eines Medikamentes verringert werden.
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Von den zwei oralen Antithrombotika wurde nur der Vitamin K Antagonist abgesetzt. Das andere Antithrombotika wurde weiter gegeben. Der Patient bekam in der Klinik ein i.v. Antithrombotikum.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation Alle Kategorien Hilfe anfordern, lieber frÃ¼h als spÃ¤t · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·